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医改：从一线医生入手开始改（下） 特约观察员/鲁直 正因为以往的改革只是解决问题，没有触动制造问题的人，没有有效管制和激励那只开处方的手，所以很多花费了大量心力的举措最后都治标不治本。 大处着眼小处入手 俗话讲，打蛇打七寸，牵牛牵牛鼻。我们的政策文件中有一个出现频率很高的提法：关键在党，关键在人。可惜，以往的医改措施刚好忽略了这一点。其实，看病贵、看病难的关键同样是人。看似千头万绪，看病过程中的众多问题归结起来，不外乎一条：医患关系问题。 在医患之间，医生相对处于强势地位，因为对于特定的患者来说，关键是坐在他对面那个穿白大褂的人。只要那个人心平气和，高风亮节，技术又好，就烧高香了。另一方面，在整个社会中，人数占优的患者和潜在的患者又成了相对的强者，他们对医方的评价及舆论压力使医方某些时候有苦难言。可惜，我们往往有意无意忽视了这一点，因为我们强调“医者父母心”，忘记了他们在其他方面也是和我们一样普通的“人”——既有正当的利益需求，也有人性的贪婪。如果我们的改革不能抓住医患关系这个根本，解决处于相对主导地位的一线医务人员的物质待遇和精神层面的认可度、成就感问题，切实做到抑恶扬善，医改的效果可想而知。 比如，老百姓对大处方深恶痛绝，但当下医院的生存之道就是“以药养医”，从道德层面，我们固然可以去抨击开大处方的医生，但从人性的角度呢？退一步，医生不开大处方，自己几十年清贫，惨淡度日，道德是够高了，可是这样对她够人性吗？所谓善有善报，恶有恶报才公平，如果现实却是好人穷困潦倒、生存都成问题，开大处方的“坏人”活得很滋润，这岂不是没天理？再有，医生不开回扣药是基本要求，可如果他不靠回扣药日子过不下去，我们挥舞道德大棒抨击，除了让他的愤懑和不满，还有什么好结果？即便我们谴责他，用严刑峻法限制他开回扣药，他的实际问题没有解决，“看病贵”也许不那么贵了（不可能，因为他不得不想其他办法来补缺），但他发至内心的不平和愤懑不正是“看病难”的根源吗？ 所以，“医改”应该改变以前只从大处着眼，只是“对事不对人”的思路，转而“从大处着眼，从小处着手”直接“对人”，实现利益保障下的人本回归：患者之于医者，是“看病人”而不仅仅是修理机器似的治病；医者之于患者，那也不是治病机器。同时，在彰显人性善的一面的同时，从制度上遏制人性的贪婪。只有这样，才能彻底解决看病贵、看病难。 由此，医改成败的关键，是在制度性救济和纠偏的前提下，通过制度的力量来扬善抑恶。具体到操作上，可以采取以医养医、医疗费用直补、放权给时间等办法让一线医务人员正大光明地获取较好的待遇，同时通过病人用脚投票、直接刷卡打分等举措来直接、硬性制约医生。 以医养医 不必讳言，大处方和回扣药是看病贵和老百姓最为怨声载道的“两大罪状”，这里面固然有医务人员道德方面的问题，但根源还在于“以药养医”。 因此，现在费很大的气力去搞的基本药物目录和按病种收费方案，作用有限，根本还是改“以药养医”为“以医养医”——让患者挂号、就诊之后，能够自由选择是到药店买药还是医院药房拿药。其前提是，开放医院药房与市场上药店的竞争，把所有的药品价格同市场接轨，甚至可以略低于市场价，与此同时大幅提高医生的挂号费或“处方费”。也即医院和医生的收入，主要来源于其开处方诊断和做手术的“技术费”，这里起作用的是其诊断、手术水平，具有相当的技术含量，真正做到靠技术吃饭，以医养医。 简言之，就是通过患者“用脚投票”来强行给医院降药费，同时通过提高诊疗费用来以医养医。 此方案的好处十多方面的：提升挂号、诊断和手术费，药费大幅下降，患者的支出并没有增加或下降了；医生靠技术吃饭，也不用再卖药或搞灰色收入，更有成就感；如果是根据挂号和处方的数量采取“计件报酬”，一线医务人员收入增加了，积极性提高，以前对患者紧绷的脸也会柔和得多；患者可以自由选择是在医院买药还是去药店拿药，一般根据就近原则还是会在医院拿药，那么医院一方面可以赚取和市场药店同等的卖药利润，而其规模效应之下，收益依然可观；在额外支出和投入方面，不需要对医院、药房、人事方面做任何变动，不需要额外的投入；国家也不需要为此多支出。 不过，这里有一个技术性的问题需要解决。很多处方药，外面药店是没有或不让卖的，要实现病人可以用脚投票，就必须让病人在外面也可以买到处方药。这个问题其实很好解决，每个开处方的医生除签名外，再加盖自己带有执业医师证编号的印章。如果说仅仅只是让医师签名药店无法辨认真伪和资质，那药店只需要核对印章即可——至于说有人专门去刻一个假的医师印章，再伪造签名来药店拿药，既然不惜花这么多心思违法盗刻他人印章来糊弄药店（实则是糊弄自己的生命），那没办法，药买回去出了问题责任自负。药店只需在发药时和患者共同核对均为处方所列药物，双方在处方上签名留证，并将该处方单留存三年以上即可。 当然，任何改革总会损害一些人的利益，采取此方案也必然会损害两类人的利益：一是药品流通的中间环节，一是招投标相关负责人的寻租空间。而这些，基本上都属于寄生于医生和患者身上的不必要成本，现在砍掉，正好。 此方案成功与否的关键，是药费不得不降之后医院如何维持局面。换句话说，是如何提高挂号、诊断、手术费，提到多少才是医院过得下去、患者又不增加负担的平衡点。对此，可以先试点，但不失为“以药养医”解套和根治大处方、回扣药的釜底抽薪之举。 拨款及医疗费用直补 前面提及了现行拨款方式中浪费和层层盘剥的问题。 我们现行对医院的补贴机制，是拨款给医院，医院部分甚至全部充作了办公经费，拿这些钱去起了漂亮的高楼大厦，当然有时也部分用于添置必要的仪器设备。其实，排除腐败等因素，这里面也还有相当大的浪费。对于普通老百姓而言，医院里面空间够用，保证卫生、整洁就完全满足医疗条件了，根本不需要富丽堂皇的医院大楼和星级服务；对于一线医生而言，与其花那么多钱去建设宫殿式的办公场所，还不如拿点钱出来切实改善他们的生活；如果把一家医院比作一座庙，一线医务人员是庙里砍柴、种地、做饭的和尚，那么，现行的拨款补贴办法，很多时候只是富了庙和方丈，却穷了和尚，而偏偏和尚才是直接和患者打交道、决定患者看病费用的。 另一方面，现行集权式管理体制下，方丈和主持们大多已经很富有，而临床一线的穷和尚们大多正急需钱——已经很富有的坐享其成、锦上添花，吃苦受累的却收益少，如何能平？不平则鸣，穷则生变，于是拿患者出气或打患者的主意。这时候，彰显的只是人性恶的一面，看病如何不贵、不难？ 富庙穷和尚绝不是以人为本，和尚天天挖空心思开大处方捞钱也不全然是人的本性。所以，与其直接补贴医院（财政拨款、以药养医）和患者（医保等），与其经过中间层层盘剥，不如将从前拨给医院的资金拿出部分直接补贴到一线医生的工资卡上。说是为灰色收入解套也好，对坚守道德、坚持不开大处方和回扣药者的救济或是人性光辉的奖励也罢，我们都需要保障他们的利益。而从对三方补贴的效果来看，就医过程中，把同等金额的钱按不同比率分配给医院、患者和一线医生，除去必要成本外，剩下的大头直接给一线医生无疑是最高效的——补贴医院只是打折扣地间接让医生（未必是一线医生）获益；补贴给患者很有可能成了非完全必要开支，因为从某种程度上讲，是一线医生在控制成本并决定医疗费用。既然如此，我们为什么不精确打击、直接给医生呢？ 具体来说，针对收入有限的区县级和区县级以下的医务人员，可以参照财政直接给教师打到卡上的模式，由财政或社保基金将原本拨给医院的资金直接给相关医生。对于三级以上的医院，因为病源有保证，庙和方丈主持、和尚们的收益总体上是有保障的，要做的不过是平衡。可以一方面改革分配体制，适当向一线医务人员倾斜；或在适当财政补贴的基础上给时间、放权，让他们直接通过兼职等获取部分收益。 病人刷卡打分 提到补贴，有几个很现实的问题：补贴和基本工资的比例如何、哪些人该补、补贴标准如何、由谁怎么确定？ 补贴和奖金必须远高于基本工资，这是病人刷卡打分能制约医务人员的前提。补贴标准如何，可以参考当地中等偏上生活水平，甚至上不封顶；对于哪些人该补，最关键的指标是患者的满意度——医院和相关管理部门可以硬性规定，由主治和参诊医生负责给患者说明，患者必须要对主治、参诊医护人员评分（如患者没有评分，则视为不满意），并参考统计一线医生的当班时间、夜班个数（不少医院，辛辛苦苦值一个夜班3、5块钱，还不够一碗泡面）和工作量。 这其中，病人刷卡打分，是最关键的一环，也是直接制约医务人员的最有效办法。 尽管我们应该相信人性良善的一面，但不可否认的是，绝对权力导致绝对腐败。看病贵、看病难的问题之所以一直无法有效解决，病人无法对医务人员直接有效制约是一大主因。 现在全国区县级以上医院基本上都实现了电脑办公和电子病历，患者就诊过程中会使用医保卡和医院自己配发的缴费卡。如此，只要在相关的管理软件上面做一点改进，即可实现由患者凭病历卡或医保卡的刷卡记录，在出院或离院前对自己的参诊医护人员刷卡评分，并在侯诊或住院大厅、走道的显示屏公示。如此，每月据此统计各个医务人员奖金和补贴金额就是一件很容易的事情。 条件暂不具备的地方，可以设置投票箱和纸质卡片评分。 为了避免流于形式，要让评分成为患者对医务人员硬性制约的关键是公示，而且每个医务人员每次的服务必须被评分。如前所述，既然参诊医务人员必须请患者对其评分，患者不评分就会按0分记拉低其平均分，而这直接关系到其远高于基本工资的补贴和奖金甚至是否还能在医院工作，如此一来，患者在就医过程中地位必将大幅提升，对医务人员形成有效制约。 在患者的有效制约之下，相关人员服务态度必然要改善，相关费用必然会下降，同时看病费用的减少，会直接导致医保费用的降低；从国家投入的角度，补贴给广大患者的医保费用下降了，原来补贴给医院的财政拨款和医保费用直接给少数医生，相比从前支出并没有增加，甚至会降低不少；此外，医务人员服务态度的转变有助于医患关系改善，如此有助于社会和谐稳定。从一线医生的角度，即便不开大处方、拿药品回扣，也可以堂堂正正通过对病人的优质服务得到较高的补贴收益，不仅体现了他的价值，也实打实改善了他的生活。所以，这是一个三赢的局面，只不过庙里和方丈、主持们收益减少罢了，而这并不会导致看病更贵、更难。 当然，还有一个问题，如果临床一线人员接受病人评分，而行管、后勤等相关部门人员却不接收考核，可能会出现不做事则完全没差错、越做事总体评分越低拿得反而少的局面。对此，可以有两种办法来解决：一是每月由临床医护人员给行管、后勤等相关部门人员通过内部网络无记名打分并公示；一是转岗，非临床人员一律只拿基本工资，如果嫌钱少，自己转相对劳累和技术含量更高的临床岗位拿补贴去，这也符合“多劳多得”的原则。 放权给时间 不管是从更有效地利用医疗资源的角度，还是减轻财政、医保对医生补贴的压力，都有必要对医生放权和给时间。 一是放权松绑，让医生可以自由流动，有自由支配的时间通过市场获取部分报酬，变相降低国家补贴和患者支出；一是行政管理权的下放，让医院员工更多地参与到医院的管理中来，减少相应的浪费也即变相减轻了病人的负担。 黎医师，11年寒窗苦读，博士毕业后在某副省级城市三级医院皮肤科。因为科室的特殊性，每天的病人并不是特别多，可是医院规定每天都要上班，于是科室每天人满为患——都被自己科内医护人员挤得满满的。一方面人力资源浪费，在外面很多二级和社区门诊需要高水平皮肤科医生时，他们却被关在科室无所事事；另一方面，他们天天上班，却因为只能拿基本工资，作为主治医师的他，2009年时每个月也只能拿1800多人民币，收入比很多二级、社区医院其他科室的低年职医生还少得多。在这个中心城区房价接近3万的城市，他们作为高学历的三甲医院医生，却只有刚够吃饭的收入，每个人都非常郁闷。最后，终于有一天情绪总爆发，由他牵头，先是给院方写了一封全科室除了主任之外全科室人员均签名的联名信，要求更换领导无方又死板的科主任，或是变更科室排班制度。在无法获得满意的答复之后，他们和科室主任及院方大吵一场，科室有6个骨干纷纷离职，终于以三输收场。 现在已经是该城市某部队医院皮肤科主任的他提及前事，还不能平：我不说自己多高尚，可是要我昧着良心将正常病人诊断为性病之类，然后开一大堆药，自己拿提成或回扣，我做不到，我们几个都做不到。可是不这么做，每天就那么多病人，开点派瑞松和达克宁之类，能有多少收入？而医院又不放其他活路，我们几个都是科班出身，起码也是读了8年医科硕士毕业的，每个月这点钱，刚够吃饭，猴年马月才买得起房子、敢生小孩啊？ 此例中，如果院方和科室灵活一点，本来是可以出现三赢局面的：本院和外院的患者都得到了较好的医疗；医生们虽然工资少但是收入能大体保证，也不会因为整天无所事事而没成就感；医院的工作正常运转，也留住了人才，也没有因此而多支出费用。 可惜，三赢变成了三输，医院、医生都一肚子苦水：按照现行《执业医师法》的规定，医生必须在注册医院行医，否则就是非法行医。其实，这样变相地将医生变成了医院的私产，大大地限制了医生的作为，也浪费了宝贵的医疗资源。国家相关部门完全有必要就此调研，变更相应条款，让闲置的医疗资源有效流动和利用。 对于三级以下医院，有些医院或科室，或在某个特定的季节病人有限，科室里面医护人员比病人还多，这样一方面无病人就无收益，待遇不够好；另一方面，人闲得无聊，一张报纸看半天。对于此种情况，完全可以通过排主副班和备班来调剂富余人员。 对于三级医院，鉴于三级医院实习、进修人员较多，本院医生实际处于相对富余状态，可以派出去支援基层医院，也可以考虑排班时排主、副班，备班，通过给予他们富余时间让他们自己去获得收益。这样既保证了他们的利益，对于社会来讲更充分地利用了宝贵的医疗资源，实际也是双赢。 除了对医生离开注册地行医的放权，还有一项不得不提的放权：行政管理权的下放。 当下，我们各家医院都是由卫生厅、局任命，对于上面任命的管理人员，医院员工根本无法有效制约其所作所为。于是，很多医院院长成了土皇帝，拍脑袋决策、铺张浪费乃至贪污腐败层出不穷，这些一方面侵占了医务人员的福利待遇，另一方面又相应地增加了病人的看病支出。如果能够放权，由医院职工直接选举院长，甚至聘请外面的职业经理人来当院长，会高效得多。而我国港台地区的实践也证明，这样有利于改善医院的管理、降低行政成本、减少浪费，有利于改善员工福利待遇，更有利于患者享受更好、更便宜的医疗服务。 所以，给时间放权，既减少国家投入，也解决病人需求和变相减轻其负担，也解决医生的实际问题，是解决看病贵、看病难的一个有效途径。 胡萝卜外还要大棒 当然，即便采取了以上种种办法，也未必能完全天下太平。尽管看病贵、看病难的问题能有效缓解，也总还会有些问题无法完全杜绝，所以伴随胡萝卜的大棒也是必备的： 如果按照上述办法，给了正当出路，也保障了相应的收入，还有人打歪主意，那就大棒伺候了。可以一方面完善堵塞漏洞的措施（永不满足也是人的本性），比如重奖举报疑似开回扣药品者、要求医生就某些药品的使用必须向患者解释，否则患者可以评分不满意等；另一方面名正言顺地依法严惩，比如只要证实一次开回扣药，不论数额大小金额多少，不需要其他证据，只要证明该药有回扣或提成，即一律吊销医师和药房药师执照。 这样，一方面是患者的刷卡打分监督制约，一方面可以通过正当途径光明正大地获得较高收入，一方面严罚伺候，依照人趋利避害的本性，灰色收入问题即便不能杜绝，也将很大程度低减少。 如此，通过三管齐下扬善抑恶，医生体面地获取相应的报酬，国家和病人的支出也相应下降；医生善待病人，病人不拿着放大镜以圣人标准要求医生。看病贵、看病难的问题无形中消失，和谐矣。 （应采访对向要求，文中人均为化名） （全文完） |
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