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本帖最后由 374236331 于 2013-5-21 13:05 编辑 我国关于皮试问题现状和困惑 在中国药典委员会主编的2005年版《临床用药须知》(下简称《须知》)和2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(下简称《指导原则》)两个重要文件中,明确指出应用头孢菌素类抗生素无需皮试,但要求在“用本品前,须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史”。 既然已有明确规定,为什么许多单位还坚持要做?答案很明显,主要是怕万一出事要承担责任。面对当前医患间尚缺乏理解的大环境,做总比不做好。而不是对此问题深入细致科学地思考,并采取其他有效措施来提高使用头孢菌素类抗生素的安全性。 为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌素类不必做 同为β-内酰胺类抗生素,为什么上述两个文件均规定青霉素类用前必须做皮试呢?而头孢菌素类不需要皮试? 1. 青霉素的过敏反应较多且后果较严重,而头孢菌素类过敏反应很少,后果较轻 据报告,青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%,荨麻疹4%,过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%(《须知》报告为0.004%-0.015%),死亡率0.02%。在美国,每年至少有300人因此而死亡。也有报告每年为500-1000人。 头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%-2.8%,罕见过敏性休克(0.0001%-0.1%),与临床所用几千种药物(尤其是抗菌药)相近。 青霉素皮试准确率为60%,有一定参考价值。头孢菌素皮试预报率不及30%,做与不做意义都不大。 2. 参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确,而头孢菌素类则并不明确,皮试预测价值也未肯定 头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至今尚未完全明确。头孢菌素类最重要的β-内酰胺环和二氢噻嗪环在降解时极易分解,其碎片不能与赖氨酸残余的ε氨基以共价键结合而形成稳定、有效的抗原决定簇。因此,头孢菌素的免疫反应更多依赖其侧链分子结构(次要决定簇)。 澳大利亚学者分别以头孢菌素和青霉素的主要决定簇头孢噻唑酰基(cephalosporyl)、青霉噻唑酰基(penicilloyl)及次要决定簇cephalosporanyl、penicillanyl对1682例对青霉素或头孢菌素可能过敏者进行研究,用放免法检测分别给予6种青霉素和6种头孢菌素后的相应IgE水平。结果血清标本的反应率仅为23.6%。此结果显然与头孢菌素尚未明确的、不稳定的主要半抗原决定簇和次要决定簇直接相关。 3. 青霉素皮试简单可行,而头孢菌素皮试方法尚未定型 头孢菌素变应原决定簇的异质性很大,必然使皮试缺乏实用性。虽然近期澳大利亚已采用抗头孢菌素抗体IgE试剂盒,但能否在我国推广应用尚难定论。 此外,头孢菌素皮试液浓度究竟应多大?国外大多采用1-3 mg/ml,每次0.05 ml皮内注射,我国则参差不齐。浓度高不仅危险增加,且假阳性也增多。浓度低则假阴性增多。不经过大样本临床试验,无法确定国人的最佳皮试浓度。 关于β-内酰胺类抗生素的交叉过敏反应 头孢菌素类彼此间的交叉过敏反应及其与青霉素类的交叉过敏反应问题是临床最为关注的问题。目前,临床只要是青霉素皮试阳性或有青霉素过敏史者,均会放弃使用头孢菌素。在《指导原则》中,关于头孢菌素类抗生素注意事项的第1条,也强调“禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者”。这种提法显然是过于简单化和绝对化了,会导致众多患者失去治疗机会。理由包括: 1. 有青霉素过敏史者的头孢菌素过敏危险升高,头孢菌素类之间的交叉过敏发生率很低 头孢菌素致敏的特异半抗原尚未被鉴定,其分子核心结构和侧链均可能形成半抗原,致使头孢菌素衍生物的潜在半抗原很多。实验室研究提示,头孢菌素类之间很少有交叉过敏。 但头孢菌素类与青霉素类因分子结构略有相似,故确有交叉过敏反应,发生率各国报告不一,《须知》报告为5%-7%。 所以,《指导原则》所强调的头孢菌素“禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史者”值得商榷。 2. 有青霉素过敏史者与各类头孢菌素类交叉反应发生率是不一样的 已知头孢菌素类的过敏反应主要依赖其侧链分子结构,如其3位和7位侧链与青霉素侧链相似,则交叉过敏反应率就高,反之则较低或无交叉过敏。 从法医学观点来看,头孢菌素过敏反应确可发生在有青霉素/阿莫西林的过敏史者中,但主要是第1代头孢菌素,且发生率约0.5%,而无证据表明第2、3代也如此。故AAP最近制定的“急性细菌性鼻窦炎治疗指南”中,特别提出如患者对青霉素类过敏,可推荐使用第2、3代头孢菌素。 关于皮试的安全性 对大多数患者而言,皮试虽然是安全的,但也有极少数高敏患者在皮试时即发生严重过敏反应,有的因抢救不及休克、窒息而死亡。可见皮试本身也不安全。所以不要为了这个“结果不可靠的试验”去冒生命危险。专家们早就提出对以下三类患者禁做皮试: 1. 过去几年曾发生过强烈的过敏反应者,建议改用其他类抗菌药。 2. 正在使用β受体阻滞剂的患者,因这些药物可促发该患者发生非预期的过敏性休克反应。 3. 患有广泛皮疹疾病的患者,因可混淆皮试结果。 综上所述,建议制定关于头孢菌类抗生素是否皮试的共识或操作规范,统一认识,统一实施。 此外,还应做好以下几项具体工作,既对患者负责,又对医生自己(包括企业)负责。 1. 生产企业应努力提高产品质量。因为杂质是致敏的重要原因之一。 2. 使用前,必须详细询问患者是否有头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史,根据具体情况分别处理,如近期曾发生过敏性休克者,应禁止使用,更换抗生素类别或脱敏。如有过敏史者,可选用第3、4代头孢菌素。 3. 如所用品种说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”者,必须照做。但是,除非临床必需,最好不用此品种,因为头孢菌素皮试也是不可靠的。 4. 对头孢菌素类也要一分为二,在怀疑患者是否曾有过敏或过敏史时,可选用第3、4代头孢菌素,既可满足临床需要,又可减少风险。 5. 按常规,如注射给药,必须留驻观察30分钟,以防不测。 6. 如同所有药物一样,做好发生过敏性休克的急救准备。 7. 加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试 综上头孢菌素类在我国人群中做皮试无任何意义。本人在09年的时候在药学专业技术人员继续教育培训时又重学了一遍就是上述的内容。其内容中最后一段第3点指出：如所用品种说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”者,必须照做。但是,除非临床必需,最好不用此品种,因为头孢菌素皮试也是不可靠的。所以我们乡医在临床除非临床必需用头孢曲松的才用头孢曲松，好象这种情况不存在；为保护自己只能弃头孢曲松不用。上述案例如仅是头曲不做过敏致死判刑无依据：头曲厂家在说明中有标注必须得做过敏试验也是厂家一厢情愿，39楼提到2010年《中华人民共和国药典》未找到头孢类药物使用前必须皮试的规定 ，应说《中华人民共和国药典》就是法，厂家的说明不可能凌驾于《中华人民共和国药典》仅从这点就能说明此案判刑无依据。我这也有一例类似的：不是头曲过敏致死，也是乡医最主要的是处方、门诊病历全，患者家属就闹后告上法院，最后法律上没事，患者家属张口说人不管怎样是在你的地方死了的那就赞助点吧，赞助点就去了10几万。这就是中国，交通事故有无过失赔偿，人命胜天又有无过失赔偿医闹一闹就赔，谁还不闹，前几年医闹不绝，2014.4.30卫生部,GA部出台<<关于维护医疗机构秩序的通告>>后医闹就没以前猖决，也是我们的一些欣慰，乡医没保障，不要说医疗事故，就是正常的过敏致死，就是上面的赞助点我们一年就白干了，有的闹的大的，给一闹有的就翻不了身了；过敏，过敏致死我是从不去考虑的，这不是我们能预见的，我们要做的只能是规范操作，处方病历登记齐全，真碰上了该怎么处理怎么处理，处理转诊都不行致死的我们只能自认倒霉；正规医院的就好多了，真的过敏致死，医院承担，我以前实习的医院也有过，主冶医生马上去进修避风头，回来换个科室继续。乡医不能比啊！ |
赛博通 发表于 2013-4-23 22:20 是运气差。但不负法侓责任 |
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