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患者，女性，72岁，务农。 一月前，因受凉后感觉发热，怕冷，畏寒，咳嗽，呈阵发性，白色痰液，无血丝，稍感呼吸困难，口唇无紫绀，无盗汗，无乏力，饮食欠佳，二便正常。来卫生室诊治。 T;38.5，BP140/85mmhg,R22次每分钟，发热面容，精神差，头颅正常大小，全身淋巴结未触及肿大，颈部无静脉怒张，气管居中，胸廓发育正常，双肺触诊无语音震颤，叩诊无鼓音，听诊右下肺呼吸音粗糙，无湿罗音，心脏位置正常，无杂音。腹部震颤，四肢正常，神经系统正常。 既往史有高血压五年，无心脏病。 治疗给予抗炎，祛痰对症处理，频繁更换抗生素如青霉素，头孢哌酮，头孢呋辛，阿奇霉素等，祛痰药氨溴索针，抗病毒等药，主要患者间断性治疗，效果不明显。又去看中医药治疗。 拍片示为；真正领略了咳嗽咳嗽医生对头。非常难治。 |
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结合患者临床症状，体征，病史及辅助检查，个人觉得还是完善以下检查：血常规及血沉，痰涂片检查及胸部CT检查，才有可能进一步明确诊断。结核不能排除，当然以下疾病也要考虑：1、支气管肺炎；2、支气管扩张；3、慢性阻塞性肺疾病。 关于粟粒性肺结核，此病例首选排除急性，理由：急性粟粒性肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结可触及肿大，肝脾大，有时还可见皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征。X线和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周后可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。 |
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本病例有以畏寒发热，阵发性咳嗽，咯白痰为主要症状，并稍感呼吸困难，体征仅右下肺呼吸音粗糙，胸片比较模糊，报告示两肺纹理增多增粗紊乱，肝功能未见异常，结合病史分析为支气管疾患，排除肺炎肺结核，心胸比值及心影未见异常，排除慢支及肺气肿，肺心病，诊断基本上可以定位急性支气管炎，按照西医的诊断治疗步骤，尚需做病原体检测，如痰培养，支原体血清学实验，然后再做药敏，根据药敏实验选择抗生素，但这些在我们基层可望而不可及，按照现代西医思维，我们乡医仅能查查血压，做做健康档案，打打预防针，监测孕产妇之类的事，治病根本没有条件，也不可能规范化治疗，这就是我们乡医的悲哀！所以我在这里说的都是行医二十余年的经验了，上不了大场合，很多经验和书本以及大医院的专家教授的观点相违背，这都是在基层被逼出来的，在大医院想做什么检查那只是动动笔的事，在基层却是天方夜谭，所以，乡医诊断疾病说白了，都是蒙的，是没有确切的诊断依据的，治好了也是瞎猫遇到死老鼠，运气好而已，很多配方和小经验是大医院的医生不屑一顾的，作为基层医生，着实有些悲哀！ 本例病史还有些欠缺，阵发性咳嗽，咯白痰，是白天明显还是夜间明显，从畏寒发热，怕冷等症可以看出为风寒咳嗽，一般这类咳嗽往往输液效果不尽人意，用中医的理论解释就是输液是寒凉清热之法，对这类风寒咳嗽往往是雪上加霜，所以，对这类病人我很少输液，一般以肌注和口服药为主，如果是我处理这个患者，我会肌注一针安痛定退热，口服阿奇霉素片消炎，咯白痰说明细菌感染不是很严重，以病毒和支原体为主，用阿奇对付可能的支原体感染，至于病毒感染，一般的抗病毒药充其量就是个安慰剂，我一般不用，同时用安乃近发汗解表，咳特灵，岩白菜素止咳化痰，患者轻度呼吸困难，可能还伴有高气道反应，所以加点茶新那敏片，中成药可以选用通宣理肺丸，小青龙颗粒等能够发散风寒的，效果往往比静脉输抗生素，氨溴索或者细辛脑要好的多，我曾经就用几包小药治好了很多在其他地方输液好几天不见好转的咳嗽患者，我说这些话肯定有人反感，挨砖就挨砖吧，毕竟我只是一名普通的基层医生，不是专家教授，更不是权威！ |
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