主诉 |
| 夜不能眠半年伴上腹部饱胀 |
现病史 |
| 患者于半年前晚上睡觉老感觉喉咙有东西压上，不能呼吸，只能坐起缓解，不能平卧或侧卧。伴上腹部饱胀，脊背疼痛感。无恶心、呕吐、昏厥、抽搐，无畏冷、发热。饮食可。到县医院及协和，亚心医院治疗疗效不佳，口服促胃动力药物莫泌比利及治疗冠心病等药物。 |
既往史 |
| 高血压病史10年 |
个人史 |
| 生居原籍，无远出、外居史，无到疫区及接触疫源地。初中文化，在家务农 |
查体 |
体温(°C): 36.5 |
脉搏(次/分): 78 |
呼吸(次/分): 19 |
血压(mmHg): 130/80 |
| 神清，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄疸，全身浅表淋巴结未及肿大和压痛，眼球活动自如，无震颤，视觉正常，瞳孔等大等圆，对光反射敏感，心、肺、上腹部压痛+，神经系统无异常，生理放射存在，未见病理征。颈部第3、4椎体部位压痛，未及肿块等，四肢活动自如，其他均未见异常 |
辅助检查 |
| 血常规，WBC3.55 .PLT56.00. 肝功能 电心图 电子胃镜正常 x线。报告双!肺无实质病变，主动脉迂曲，增宽 超声，1左房扩大 。2升主动脉增宽.3主动脉瓣轻度反流. 4左窒舒张功能减退 CT，冠状动脉粥样硬化。左前降支中段心肌桥。升主动脉增宽 狭窄百分之20 |
初步诊断 |
1冠心病
2胃炎 |
治疗经过和计划 |
| 十天前转入县医院治疗。处方:银杏注射液十钾，生脉+钾好转。一天前复发 |
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