发热腹疼呕吐原因待查

女。学生14岁，主因发热呕吐来诊。体温38.5腹部听诊未见异常，没有鼻塞咳嗽症状，此次腹疼与月经没有关系。当时考虑一般胃肠炎， 给予氨苄青霉素0.5小利多卡因穿心莲2毫升安痛定4毫升地塞米松2毫克肌注，由于发热，没有注射654-2.
第二天早上呕吐腹疼不缓解，发热39度，全腹轻度压痛、反跳痛，有肌紧张，疼痛屈曲减轻胆囊区麦式点压疼没有引出，胃部稍重，考虑急性腹膜炎，阑尾炎不除外，给予250毫升盐水先锋B3克地塞米松10毫克，替硝唑0.8静点，果导片2片口服一日一次，服后有稀便排除，这样处理2天症状没有缓解，家属去了医院。我发帖让大家讨论，我会在两天后发结果与治疗经过。

根据病史考虑;1急性胰腺炎
2急性胆囊炎
处理;转上级医院，行B超检查

我的看法与4楼相同。

病例特点：
1、女患，学生，14岁
2、发热、腹痛、呕吐
3、无上呼吸道感染症状（肠系膜淋巴结炎引起的腹痛可能性不大）
4、腹疼与月经没有关系（排除了妇科方面引起的腹痛）
5、经过一般处理，病情加重，出现腹膜炎症状及体症
6、辅助检查缺如
在我们的临床工作中，接诊的腹痛患者的比例不小，基于不同的年龄段，引起腹痛的病种也各不相同，并且作为基层医生，没有必要的辅助检查，所以诊断治疗起来，很令人头痛，这时候，过硬的望闻问切基本功，就显得尤为重要了，因为通过望、闻、问、切，很多时候，我们就可以做出一个大体的判断了，在前些时候，我整理了一篇有关腹痛问诊的帖子，在外科版置顶了，有空大家可以再复习一下，并应用于临床。楼主在这个病例的问诊上，有欠缺，譬如发热与腹痛出现的先后次序好象没有问出来，或者说没有完全表述清楚，大家都知道，这是鉴于内科性腹痛还是外科性腹痛的一个重点，我简单谈一下自己的看法：
1、楼主的处理不太可取：
当时考虑一般胃肠炎， 给予氨苄青霉素0.5小利多卡因穿心莲2毫升安痛定4毫升地塞米松2毫克肌注，由于发热，没有注射654-2.
首先，楼主没有用654-II止痛这是正确的，主要原因并不是因为患儿发热，用了后不利于退热，而是诊断不明的腹痛患者是不能用解痉止痛药的，以掩盖病情，延误诊断。
其次，楼主用了青霉素、穿心莲、安痛定、地塞米松四种药肌注，我觉得不太合理，这么多的药稀释开来是多少毫升了，肌注患儿能受得了？并且用安痛定是为了退热吗？量过大。穿心莲我没有用过，不知道效果如何？用地米有必要吗？值得商榷。
2、从现在的情况来看，本病例基本上可以判断为一个外科性腹痛了，因为已经有急性腹膜炎的症状及体症了：发热、腹痛、腹肌紧张、反跳痛
所以在治疗上，主要是消炎了，可以两联，主要是针对G-菌的，譬如头孢三代加甲替唑等。
3、关于原发病的问题
引起腹痛的原发病太多了，不一一列举，主要考虑：
首先是：消化性溃疡穿孔？
支持点：腹痛的最初部位在中上腹或者说是胃脘部，出现急性腹膜炎症状后，患者有一个前屈体位。
其次是：急性阑尾炎穿孔？
临床上由于粪结石堵塞阑尾腔，在短时间内出现坏疽引起腹膜炎的不少，本患儿的病变特点也极为相似。
第三、急性重症型胰腺炎？
病变特点象，但是做为女性患儿，如果没有基础病变，又没有明显的诱因，不太支持。
第四、原发性腹膜炎？

等待楼主的更新，有相对结果后，再评分。

回复 4# 扎西
还久没有看到扎西老师的帖子了，很见外科功底，可见基础只扎实。患儿做了肝胆胰B超未见异常，像象14000白细胞，腹部平片发现多个液平面，医院诊断肠梗阻，给予持续胃肠减压，处方如下5%葡萄糖500洁霉素1.8维生素C2.0维生素B62.5氯化钾1克，0.9生理盐水500头孢吡肟3克化钾1克，5%葡萄糖250毫升奥美拉唑80毫克，甲硝唑250毫升静点处理3天后好转，只是有点轻微腹泻。
讨论，此例病人诊断单纯肠梗阻有点不完善。考虑1.原发性腹膜炎，2.续发性肠梗阻。腹泻出现的原因与用光谱抗生素与肠道功能失调有关，没用做相关处理。停药后痊愈。

回复 5# wangjie
最近病人又发生腹疼，麦式点压痛明显，伴有腹膜炎症状，后来手术证实阑尾炎合并弥漫性腹膜炎。

脐周疼痛，转移右下腹麦氏点反跳痛，是阑尾炎典型症状，上述不明显做腰大肌和闭孔内肌试验阳性有肯定的诊断意义，临床多见发热呕吐腹痛的急腹症患者，尤其应考虑阑尾炎，由于大网膜的保护性包裹，腹肌紧张，肠蠕动减慢，临床见呕吐，腹片见液平面，WBC很高，中医治疗就重用桃仁红火大黄芒硝通里攻下。至于胰腺炎胆囊炎胃肠炎蛔厥痛包括妇科的病症该患年龄，病史症状就不支持。