请大家探讨探讨有不合理之处？

我于发表于 2012-10-26 [合理用药] 基层医生药物不良反应与药源性疾病交流帖
http://www.jcys120.com/thread-331722-1-1.html
感谢大家的分享，请大家关注20楼的回复，声明：我不是针对那一个会员，只是借此贴同大家探讨不合理之处。请wangyahui会员谅解，不要在意。
这一天我是碰到2个过敏患者，先说第一个吧：
患者女 50岁，因发热，咳嗽，头痛喉咙疼来门诊就医，查体：体温38度，扁桃体2度肿大，血压140/90既往高血压病史。当时我让患者做青霉素皮试，患者诉麻烦，强意愿让我调药，于是乎我给予了一组
5%GS250ml
10%kcl3ml
头孢噻唔5.0
病毒挫0.5
DX 5MG 就在这第一组刚下4分钟左右患者面色发白，浑身抽搐伴意识模糊，这个时候护士大叫过敏啦，我随即拿着空糖水飞奔过去 大喊让护士拿胶心钙1支+DX5mg+扑尔敏6mg肌注，过了3分钟不见好转又在糖水里加了葡萄糖酸钙20ML，过了2分钟患者意识开始恢复，诉浑身冷我让护士给拿了双被子，沏了杯红糖茶送服，过了2个小时患者恢复正常，最后我送了他句话：感觉怎么样？以后别做皮试了，不过瘾下次继续。。。这是上午发生的，还有更过瘾的呢下午4点
患者女60岁，胸闷气喘伴咳嗽咳痰2天，查体：双肺布满哮鸣音及湿罗音，心律80次每分，心音无异常。血压130./80既往肺气肿，慢性支气管病史，余无异常。
此病号诉昨天去了市第一人民医院就医，在医院已经输液1次。第2天要求医生开药回去输液，今带药来我门诊，带的药有左克，头孢哌酮舒巴坦，我就按照患者和上级医生的药给予输液，第一组给的是左克还是进口的。大概过了5分钟患者突然昏迷，又见护士大叫，当时第一反应就是 :完了,肯定又是过敏不轻，我再次帕帕地飞奔，一看是这个病号。昏迷在沙发上，浑身发凉，听诊哎呀妈呀心律50，血压60./40。上空糖，付肾1mg皮下--没反应啊 继续肌注扑尔敏地米胶心钙，过了有四五分钟吧心律血压都没怎么升 接着 阿托品2MG稀释静注，多巴胺1支加空糖静滴。折腾了半个小时啊，我地那个脆弱的小心脏帕帕地踹我的胸膜啊！ 我早晚得让他们给吓死！
还有一位老太太，心脑血管病，我就呐了闷了，过程病历我就不多说了，是逮着带颜色的液体就过敏啊，刚开始给予的舒血宁。患者诉痒，第二天我给予银杏达莫他诉胸闷不适，第三天我给予脉络宁他又诉眼皮发胀，发痒，就这个老太太有种让我想跳楼的感觉！葛根也不能用，丹参也不能用，参脉还不能用，借此机会想发下牢骚，如果是你们遇到了这种情况会崩溃到那种程度？？？？？最后我说“大娘啊，你看，您在我这这么多天了，我所有的药看见你 我的药都过敏，你去上级看看还有什么好的方法吗?我这没你能用的药啊。就这样和这个病号永远拜拜了! 造孽啊
最后我想说”为医生 生。为医生 死。 为医生奋斗一辈子。吃医学的亏，上医学的当，最后死在病号上！！！善哉！善哉


请大家积极参与探讨，精彩者加分。

楼主说的这种带颜色都过敏的情况我也领教过了，前几年我遇见一位老太太到我家疏通血管，自述：维脑路通手发麻，脉络宁心慌，丹参起疹子，银杏叶胃难受。。。”真是怪胎！自己非要输液，吃药还不行。你说不难为人吗？到最后我说“不好意思我家的这些药真没有适合你的病情的还是去医院吧！她们这样的体质什么药我们也不敢去尝试啊！伤不起！
当医生真是不容易，尤其基层医生更难！你说人家理发师理发理得不好看怎么办，大不了忍一段时间，等头发长出来就好了，头发的生长速度每日可达到0.4mm，实在不行戴帽子或者假发都行，不会有谁吃饱了撑着非得去天天找理发师或者告理发师一状。而基层医生从接诊这位病号一分钱挂号费还没收，那便意味着你的责任来了，从你对患者的诊断、治疗，你都得好好思考，如果用药过程中有什么意外出现，病人还可能随时来找你扯皮。世上无两片相同的叶子，同样也没有完全相同的两个人，人体存在着太多的未知，如果要把所有的未知导致的后果归咎于医生，让医生来承担这个风险，这是多大的压力——难怪很多老教授的感慨：行医一辈子，如履薄冰啊。看看有几个医生是活的比较轻松潇洒的，没有——要是真有那天碰上个医疗官司，那你辛辛苦苦一辈子就全没了。之前有报道患者就医时藏着录音笔之类的，就等着你上钩呢，宰的就是医生啊！而现在的法律呢，同样是不会偏袒医生的，举证倒置！“高收入往往伴随着高风险”，看来高风险不一定会有高收入！——除了患者，我觉得医生群体同样是弱者。
有人说基层医生赚点卖白菜的钱操着卖白粉的心这话不假！

至于此帖子用药就不必说了吧每个人用药观点不同，说的话也不是一时半晌能说完。太多了！

头孢噻唔5.0 药量也太大了点吧,另外混合配药!!你胆很大的哦!你能不能分开用药啊!!老大!!这样搞迟早要出问题的!!别怪我多嘴啊

课本书教我们处治病人的原则是，能口服药物治疗的不要肌注，能肌注的病人不输液治疗，这是为什么呢？说明输液是有很大风险的，为了规辟这个我险，我们要减少输液，尽量把风险减到最低，当今社会越来越多的人容易过敏，所以我呼吁同行们不要动不动就输液治疗，除非你有很好处治各种因输液造成不良反应的能力。要防范或者减少你可能心惊肉跳的事情发生，1、减少输液，2、输比较安全的药物，3、采购信得过厂家的药物，4、一定要具备有及早发现药物过敏的表现和处治药物过敏的能力，5、输液前一定要问病人对那些药过 敏（包括食物），如是过敏体质的病人尽量不用容易过敏的药物，6、规定要做皮试的药品一定要做皮试。

我们基层医生要提高合理用药的能力，提高药物不良反应的认识与预防意识，这有这样才能规避和减少医疗事故的风险，对于过敏体质的患者我们更应慎之又慎，医疗诊疗常规必须要遵守，象病例一的患者且不说用药不合理，该做的皮试还是要做的，不能抱有侥幸的心里，没用青霉素也应告知患者，以免起纠纷时被患者抓住话柄，对头孢塞污药过敏抢救时用到钙制剂有待探讨，欢迎大家积极发言，参与讨论。

我也有过类似的感受，一外伤患者在缝合伤口后予以抗生素，第一天什么事也没有，（头孢曲松钠）第二天就不行了，改为克林，第三天又出事，第四天换成庆大，又出事。没办法改用中药汤剂，没想到又黄柏过敏。我仔细的寻根问底，搞了半天他们家族是高敏体质，就是吃韭菜也会出问题，我是服了他们了，见他们家族的来看病我就很郁闷。

5%GS250ml+10%kcl3ml+头孢噻唔5.0+病毒挫0.5+DX 5MG--该组液体用药不规范，头孢噻肟应单用，改为5%GS250ml+病毒挫0.5 ivgtt ，0.9%NS250ml+头孢噻唔5.0 ivgtt ,5%GS250ml+10%kcl3ml+DX 5MG ivgtt,病人出现过敏反应后,立即更换一瓶空糖水挂上并排空管子中的药液,在新的液体中加地塞米松,胶心钙1支+DX5mg+扑尔敏6mg肌注--要分开肌注,第2例病人,阿托品2MG稀释静注一次性使用量很大,容易中毒,可减为0.5-1mg静推(可以多次,10-30分钟),病人血压低较低,另建立一条通路,5%GS250ml+多巴胺60mg+间羥胺40mg ivgtt，刚速度快些，血压起来后慢点，小剂量多巴胺升不了血压，只有强心作用，所以在大剂量。第三例病人吗，就不输液了，服药治疗。

临床上谁也碰到过。但还是小心点好，弄不好让你前半生的积蓄都赔上。

还好还好，有惊无险，要做皮试的必须做，不然就是你的全责，到那时他的心脏拔凉拔凉的，你的钱钱数得你手抽筋但是是别人的，我很赞成4楼的建议，尽量规避风险。

青霉素类，头孢类必须作皮试。是对患者负责更是对自己负责，谨记。不然出了医疗事故。有责任的还是医生。

不知不带色的灯盏花素怎么样，噢！ 不行，葛根注射液也过敏。

1、第一例患者：用药存在不规范之处，抗生素提倡单独使用，可以避免一些反应。噻肟钠一次用量太大，剂量过大作用不会增强到哪去，反而增加了不良反应。
发现过敏，立即关闭可疑的致敏药物，换空盐，输液器，处理过敏时先肌注（除肾上腺素）不可取，过敏非常“急”，不急的轻症本身也不需要怎么去处理，所以我们处理就是要以最快的速度缓解过敏症状，临床上遇到过敏相对严重的（除休克时用肾上腺素外），首先要选择静脉用药（激素），起效快，而肌肉注射药物吸收较慢，可静脉用激素之后肌注抗组胺药辅助。抢救过敏时，地米的剂量5mg有点小，至少10-20mg/次,静推，严重时可维持静点，这时候就不能完全考虑激素带给人们轻微的不良反应了。另外除了应用扑尔敏，也可以考虑换成异丙嗪，效果也是不错的。
2、第二例患者：很典型的过敏性休克，肾上腺素是首选，也是抢救过敏性休克的一线用药，有条件时辅以吸氧，特别要注意保持呼吸道通畅。处理没有错误，二线用药就是激素和抗组胺药，这例患者也是激素的使用方法不对，剂量不足，肾上腺素首剂时量小些更好，0.5mg/次（1mg也可以），5-10分钟可重复给药，肾上腺素剂量小些可以减少后期一些不必要的麻烦，而且能起到应有的作用。经过抗过敏处理之后，血压没有回升时，要积极补充血容量，如补足血容量之后血压仍不回升，可以考虑多巴胺40mg/d+间羟胺20mg/d(视血压增减剂量）维持，转院是肯定的了。阿托品量太大。第三例不说了。
3、题外话，在基层工作，遇到过敏，每个医务工作者的内心都会承受着巨大的压力与考验，但是，作为医者，一旦遇到一些突发事件，即使心理表现得再慌张，外表也要故作镇静，不能太“大呼小叫”，要让身边的护士也要有这样一种思想，这样，首先给患者及家属吃了一颗定心丸，下面的抢救工作也好展开，发现过敏是一定要就地马上处理的，试想，如果患者意识还不是完全不清，被医务工作者外在的表现，内心吓也会吓得不轻。

看了楼上所有帖子，忍不住说几句：
“赚点卖白菜的钱操着卖白粉的心”-----先感谢第一次看到这句话！
1，本人使用西药尤其抗菌药，一般都是单独一步。
2，本人使用头孢噻肟钠，成人，一般是500ml盐水，6.0--7.0，近十年啦，还没有出过问题。
3，头孢类（本所配备针剂七种），每天大约使用十人次输液或/和肌注（小儿），除了极其个别情况，基本不皮试。虽然也时时怀着“卖白粉的心”。理由是，资料显示，皮试并不可靠。只要出了大事，是否皮试，最坏的结果大概没有多大区别。关键是不出事。

再次发一个自己有关激素的帖子。供大家参考：
十多年前，每天使用激素。现在，大约是输液病人的40--50分之一吧！所以基本是多年以前的经验。

1，激素在一般感冒高热，成人使用16--22mg以上时，两日或三日递减撤退。在停药次日下午可以见到明显的面红，乏力。大多数病人次日恢复。小儿多见嗜睡，次日恢复。老人的乏力，食欲下降大约在3天左右才能适应。对于三日不能恢复者，给一般的益气补阴消食药三剂可以恢复。
2，对激素大量使用造成的呃逆现象，个别给西咪替丁/吗丁啉可以缓解，多数减量后才能恢复。对胃功能本身不好者应该在同时使用抗酸剂三日。
3，个别高热病人，即使下午或夜晚使用激素，因为退热，入睡很好。多数热退但失眠。必要时给服镇静剂。尽量调整到上午输液。
4，急重病例，重症肺炎，毒痢---较大剂量，必须有可靠的针对性强的抗生素使用。必须平稳撤退。可惜这些都是二十多年前的事啦。现在别人不敢交给我，打死我也不敢接啦呀。
5，必要的补钾，注意配伍和滴速。
6，除非，高热惊厥，高热寒战，危急输液反应等情况，一般不用为好。
常见周边同行地米量小而常用。我的做法是相反，极少使用，用必大量，尽快递减，注意诱发感染，诱发溃疡，食欲亢进，低钾，升高血压血糖等一连串的问题。但是西药药理比较明确，没有因为使用激素出过意料之外的情况。
7，对于脑出血14日以内，出院返回村里的病例，包括手术病例，正确使用激素。控制医院认为已经消退的脑水肿，抢救半暗带受损脑细胞，恢复肢体功能，改善诸多方面状态都有其它药物不能代替的作用。
一般以16mg起步，每日递减1mg,配套各种控制措施。
问题是随着医疗环境的急剧恶化。以前曾经挽救生命，大幅度改善预后的高效措施越来越不敢再使用啦。在这里谈起，无非是不想让大家以为我反对使用激素。
使用激素，正确使用激素，个人经验化使用激素，怀着小心谨慎的态度使用激素---对四十年来我的声誉和生存起了无可替代的功劳。尤其在名声和收入低下的当初------。
用句不恰当的比喻结束吧：成也萧何败也萧何，激素也！！！

好医生合格的医生必须努力学习相信科学，严格按说明书输液使用药物.坚决执行说明书所说的注意事项，医学是科学，基层医生不可以搞实验性创造性治疗原因是你的条件设备不允许，头孢一类的药物最好单独使用尤其是输液以避免不必要的麻烦以及过敏情况的发生，中成药输液更加应该单独使用需要加另外一组药物必须冲洗输液器几分钟后再加另外一组药物

我们这里有个凡是带素的都不能用，这难呀，每次只能给些清热解毒的。

我非常赞同巴特巴拉医生及安宁精彩点评、赞同以上各楼在遇到同类病例后发表个人的观点及看法。我也遇到好几个头孢类过敏的病人、有一例头天用着先锋5第二天输头孢门哌酮钠就过敏了、后天再用先锋5什么事也没有。

首先感谢各位同仁对我的做法给予肯定的批评以及指导，本人在此受益匪浅！虽然虚心一场，但是还是有过错之处！其实病历一我已经给患者说了很清楚了，基于此患者一意孤行 此属无奈，输液之前我把各种危险已一一嘱咐，这也是为什么到最后那样说患者的缘故！现在我已经做到见病就皮试的标准，惭愧，做了皮试阴性的碰到好几例照样过敏的，理论和实战是有出入的。
至于用量上面我在此说两句。根据个人的周围环境以及基层医生，不像你们上级别的医院，用药用量那么标准，如果真是按照标准看病，我想基层医生都要被骂的狗血喷头 一无是处了吧！其实我们真的愿意这样超标准医治吗？比如激素 你不用倒是符合标准，可是病号会怎么认为，你标准别的诊室可不是像你那样标准化啊，2天不减轻就说你是草包，说你不在行，说在哪儿哪儿诊所治疗1天就感觉见轻了，反而在你这标准化的诊室3天不回头，你说咱还有脸说啥？
至于用量 我在这不寒酸的说句 我说出来我们当地用量情况你就知道我用量是多么稳当 是多么标准了，青霉素成人用量1200万--1300万单位，清开灵40ML 双黄连30ML 头孢类7.0 见病号DM10mg 你有的说嘛？
可是人家就是病程短，别说治疗和剂量无关，依据在哪 病人的效果就是依据 病人的口碑就是依据。就在这样的剂量下使用十余年还没见过特殊情况，反倒标准化治疗 挫折不断。该如何解释，
比如一个心衰伴肺部疾病患者 你给他250ML+一种药。再来一个250+一个药。再给他几组液体分开输液，这样是合理，可结果呢，心脏负荷过大导致肺淤血及体循环瘀滞只会越输越闷，可按照我们不合理用药2组液体最后一支速尿 搞定，病程短 起效快。
至于这个用量问题 仅供大家临床参考，最起码你知道大部分同行是怎么用量的。你可以对照，至于你嫩不能这样用，看你的了！ 只是自己的经验用药而已！
当然还是以安全着想。毕竟我们干的是阎王爷的死对头的活，他是要人命 你是救人命 当他要人命要不成 你救人命救不得的时候 就是一命抵一命了！别救不了人家的命 自己的命去了那间，阎王爷可就够 三缺一了！