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今天，我来和大家重新学习一下六纲和五证相关的一些问题。 这些基础的内容在刘师的书中，已经有了详细的介绍。从临床诊看疾病过程中，总会被一些症状欺骗，或者抓不到主要矛盾。所有的病理变化，都是在生理基础上产生的。六纲的生理状态，就是阴阳营卫气血在表里三焦的出入升降的常态。我们有时在临证的困惑，往往是因为没有把基础打好，对六纲和五证的解读没有明晰。这也是我在临床中常碰到的。常感悟需要洗掉先入为主的旧的观念，真正切入六纲的实质。 结合我自己的一点点体会，再炒一下六纲和五证。 六纲层次的认识，六纲之间关系，阴阳营卫气血升降出入和六纲的联系。临证看病，先了解看到及诊查到的就是证，也就是症候群。症状是表现在外的象。透过象，用六纲和五证的本质去解析，得出某纲某证的病机，或者合病、属病、系病、并病问题。 太阳纲层次： 表之阳，阳中之阳，也是人体卫气营血布散于表的功能表现。 功能上：卫护于表，而不被外邪侵害。 病理上：卫气营血和外邪在表部相争，或者有内病，表现出的太阳表证。 仲景在病的分类上，以太过和不及来论。 实邪(表寒邪太过)：风寒郁表，卫气营血抗邪于表，邪正交争于表，表现为表部的卫气不宣，营血滞而不得行。所以，无汗(汗不得出)、身痛、骨节痛、头痛(卫气营血滞)、发热恶寒(邪正争)、颈肩背部拘急不适、脉见浮紧。此时，没有真阳不足，也没有营血津液的亏虚。只需散于表部之风寒邪，则卫气营血都能畅通无碍。 虚邪(正气不足)：卫气虚，营血津液流行无卫气之约束，涣散而出表。所以有自汗出，恶风寒。有的还会出现皮下瘀斑、出血点、紫癜等。因卫气之虚，所以见脉浮缓。桂枝汤是祖方。所说的荣强卫弱，就是这个意思。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，刘师规范医案第4案——病下瘀血案。 大家要仔细研讨《刘志杰师徒经方医案集》，书中尽泄经方法门啊。 少阴纲层次： 少阴是阴之表，也是表之阴，是阳中之阴，是阳气在表的虚弱表现。 生理上：少阴之阳，来自于先天真阳。先天阳气借后天营血为载体，布于表里内外。在表部阳气不足，就是少阴病。 病理上：先天阳气无法达于表，表现出来的表虚寒病证。 这也要从太过和不及来分析。 实邪(表寒邪太过)：表阳气虚，无法抵挡外在的风寒邪(即使正常气候，表阳虚的也会发病。“邪之所凑，其气必虚”)。当然，这时因阳气虚，营血在体表无法流布。恶寒重、得衣被而不得减、无汗、小便清长而频、困倦欲寐、脉微细。即使是浮脉，也是浮弱无力，或者出现沉弱脉。有不少老年人，或者体弱人的感冒，常出现的就是少阴伤寒。发病后，因为真阳不足，很容易继续加重。如果用上输液，或者大汗之法，就是催命。再严重的，会出现心衰，甚至死亡。我刚工作时，就碰到一例老年男性感冒，退热后，病人自觉没事了，可是到了半夜时，突然病情斗转直下，发为心衰而死亡。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，医案讲解录中第3案——口眼口?斜案。 虚邪(表阳虚不及)：表阳不足，即使没有外邪，也会自觉畏寒，出汗后更怕冷，有的出汗量较多，漏汗啊，是因为阳不固密，营阴外泄。少阴中风证，桂枝附子汤证。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，医案讲解录中第1案——鼻塞案。 表纲一阴一阳，阳为太阳，阴为少阴。太阳没有真阳不足问题，主要是营卫问题。少阴主要是真阳不足，伴营阴无以蒸化布散。所以，太阳主卫，少阴主营。表部的通畅与否，会影响里和半表里的畅通。反过来，里和半表里的问题，也会影响到表部营血卫气的流畅。表里互通影响，只有营卫调和，气血调和，真阴真阳协作不怠，才是正常生理。 阳明纲层次： 阳明纲是阳之里，本质是热。 生理上：阳明是津液营血生化之源，有了津液营血的载体，阳气才有所附，通过津液营血，传达阳气功能。阳明不及，就是津液营血亏虚，表现出的虚热。阳明太过，就是热邪炽盛，耗伤津液营血，或迫血妄行，扰及神明，肠燥津枯。 阳明中风证：热邪偏于卫气表部，热则汗泄，伤及津液，口干渴，甚则迫血妄行。 白虎汤中，除石膏外，知母、粳米是甘凉清热生津。白虎加人参汤中，人参更是生津养营之品。 太阴纲层次： 太阴纲是里之阴，是阴中之阴，含水气最多，也是饮证最易产生的地方。同时，太阴在生理状态下，把水谷精微转化为营血，是营血生化之源。本质是里虚寒，虚寒则水液无以气化，变成病理性的水饮。另外，营血的生化也会在病理状态下，出现障碍。 太阴中风：虚寒兼营血生化乏源，阳气不能借营血布于内外，水饮内生。所以，在表部因营血乏源，阳气无以布于内外，在表出现恶风较重、四肢烦重、血痹、流清涕、喷嚏、自汗出，或有低热等。黄芪桂枝五物汤为主方。 太阴虚寒：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必心下结硬。所以，问题根源就是虚寒，水谷不化，腹因寒而胀满，寒性收引，血痹于腹中，故腹痛。以四逆汤或理中汤治疗。 在里证这一对阴阳中，在阳明主要是热伴津伤，在太阴是虚寒伴水饮。阳明有实热则泻之，阳明津亏燥热则清热生津。太阴有实寒，则以四逆汤或理中汤除寒温阳。太阴营血虚，卫气不达表，中风，则需调营血卫气。在太阴饮证中，中焦者苓桂术甘汤，下焦苓桂草枣汤，饮逆有小半夏加茯苓汤、泽泻汤对待。 少阳纲层次： 少阳纲在阳之半表里，在卫和气之间，是沟通太阳阳明的枢纽，也是沟通厥阴的通道。所以，在表里之间，相当于腔壳中。容易合见太阳，或者阳明。在太阳和阳明之间的话，就会有营卫不和，津亏有热，即使有病邪，也是寒热往来，正邪交争。从三焦来看，偏于中焦胸胁部，故有胸胁满，痞满。因为邪在半表里之间，正邪斗争结果是找出路，就会通过眼口耳等出来，出现口苦、咽干、目眩等表现。 少阳中风：口苦咽干，目眩目赤，心烦欲呕，胸胁满胀，脉弦等。小柴胡汤。如果偏有阳明，也可用前胡汤。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，刘师规范医案第1案——咳嗽案、第5案——颈肩僵痛案。 厥阴纲层次： 厥阴在阴之半表里，会有偏于少阴虚寒及太阴饮。少阴主营，也会有营分不足；太阴主血，也会有血的生化不足。三阴都有真阳不足问题。所以，厥阴是个很纠结的层次，差不多和虚寒沾边的问题，它都有。真阳不足，营血怎么生化啊，肯定生化障碍了。没有营血为后源，真阳失去载体，更是无以布阳于周身。为什么厥阴有上热下寒的问题呢？有人说上面的热，是下焦的真阳跑上去的。其实，这个理解是最大错误。真阳如果跑到上面来了，下焦没有真阳温化，这个人基本就是脱阳，应该Game Over，没得玩了。这个热，我觉得应该是营血津亏虚热。这个虚热，不清则扰神，清太大了则伤阳。仲景的法门，就是乌梅丸来搞，经典的厥阴方子。所以说，“消渴，气上撞心”，是营血亏虚，虚火产生的消渴。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，刘师规范医案第2案——痞积案、医案讲解实录中第2案——顽固口疮案、医案讲解实录中第5案——肺痨咳血案。 在半表里这对阴阳，少阳、厥阴是很有变化的，而且变化往往是有时伴随着一定规律性。因在半表里，正邪争斗的进退，往往是周期性的。另外，就是向孔窍找出路，表现各通道口的症状。另外，半表里状态，需要我们去改变的，要把复杂的变成单纯的，就好调整了。 在三阴三阳辨证体系中，三阳主热，三阴主寒。在三阳相对好治，在三阴要祛寒回阳。如果把阴证治到阳证，就好办了。因为六纲病确有传变，如果我们能逆之，使病由病态变成生理状态，就是治病了。单纯的六纲病，我们不要搞复杂了。因为仲景已经给好了治疗规矩和方药，我们直接选用就行了，不能把简单问题搞复杂了。临床往往六纲交互夹杂，需要我们把辨病和辨证结合起来，准确把握六纲阴阳组合、多少，合理组方、合方，药症进行治疗。 六纲说完了，再说一下五证的痞、滞、饮。 再谈谈五证中的滞证、痞证、烦证和六纲关系。五证是六纲病的产物，也是我们分析六纲病另一种辨证依据。 滞证产生，就是卫气营血。因为或寒或热导致的气血不畅，寒则血泣不行，也可致津液营血无阳气温化，而变为病理的饮、滞、瘀。热可耗伤津液营血，卫气无所载，也会产生滞。在三阳则热多，三阴病则寒多。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，刘师规范医案第3案——闭经案、医案讲解实录中第19案——胁痛案。 痞证产生，是火、痰、水饮、瘀等无法交通、流通，产生升降失司，多数痞结于中焦或者半表里层次(少阳、厥阴)不得宣散流通，产生的有火痞，水痞，气痞，痰痞等。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，医案讲解实录中第7案——懊恼心烦案。 烦证，主要也是寒热两方面。热证的烦，由热耗津伤，邪热扰神所致。寒证的烦，多是阳欲脱，是个重证，要格外重视。寒热不可搞错，特别是寒证，一旦搞错，将误人性命。 饮证，就是津液营血不能正常转化，变成病理的物质，一是虚寒，二是不通。 病例参见：《刘志杰师徒经方医案集》中，医案讲解实录中第13案——头痛案。 要明确的是，五证是六纲辨证的细节，五证是六纲病的产物。有时可以根据五证，选择药证对待治疗。 今天的课就讲到这里，谢谢大家。 |
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