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本帖最后由 心常平 于 2012-12-19 13:50 编辑 迎元旦，写病历，赢积分 弹指一挥间,不知不觉2012接近尾声了，崭新的2013就到了。基层医生网，一个知识的海洋，一个交流的平台，一个16万医药人士共同的网上家园，它涵盖基层急诊，内外妇儿、中医针灸，影像等诸多内容。自从我加入到这个大家庭中，就深深感受到了家的温暖。基层医生网陪伴全国各地万万千千的基层医务工作者，一起走过了平凡中渗透着不平凡的创业之路，一起经历着生命中的坎坷与艰辛，一起享受着生活中的欢笑和幸福。 值此元旦之际，全科版举办“迎元旦，写病历，赢积分”活动。本次活动的目的：为更好的提高大家发帖的水平，养成写病历的习惯，使每一篇帖子更加完善，有利于方便大家的探讨。 本次活动的要求： 1.要求书写合格的原创病历内容。 2：不得粗制滥造、应付。 3.发现剽窃，扣除所得积分。 4.参加的病历可直接跟帖。 本次活动的奖励： 病历内容包括：一般资料，主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断齐全无明显错误者奖励一个专业积分。主诉、现病史完整者奖励一票。只有主诉、现病史，内容不完整者奖励金币10枚。 病例书写格式模板： 患者的一般资料：性别、年龄、儿童需给出体重。 主诉：要求同实际病历，不超过20字，高度概括病情。 现病史、尽量提供详细病史，发病情况，诱因，包括是否就诊和用药史。 既往史、以前有无重大疾病史。 个人史、有无烟酒嗜好，妇女月经史，儿童接种史。 家族史，有无遗传病史？ 体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，其他写出阳性体征及简要叙述与本病相关的体征即可。 辅助检查：（可无） 初步诊断： 治疗原则及用药。 |
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本帖最后由 百医上地 于 2012-12-18 22:27 编辑 这是我一直诊治的一名“美尼尔氏综合症”患者，用药特殊，效果很好！ 患者女，53岁，以“间断头昏、恶心、呕吐5年，再次发作1小时”为主诉家属来求出诊，随出诊查询患者5年前不明原因出现头晕、恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴周围物体旋转感，伴头部发胀、耳鸣，曾给予眩晕停片2片口服，爱茂尔针3ml肌注，症状消失，今日儿子建房搬砖时头部扭动频繁，约1小时前搬砖时上述症状再次发作。既往患者有低血压病史，无糖尿病、冠心病、颈椎病史。无外伤与手术史，无家族性遗传病史，查体生命体征正常，BP：100/65mmHg 神志清，精神可，头颅无异常，颈软无抵抗，肺部听诊呼吸音正常，无明显干湿性啰音，心脏听诊心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区正常无杂音，腹软无压痛，肝脾无肿大，无腹部移动性浊音，肠鸣音正常，四肢各关节活动度正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。 诊断：美尼尔氏综合症 治疗意见：①疏通血管改善微循环 ②对症治疗 ③卧床休息 用药：①盐酸倍他司丁氯化钠液500ml 654-2针20mg②5%G S 250ml 红花针20ml③5%G S 250ml 丹参针20ml（曾经用过专治的药物如：丁格地尔、天麻素、能量配654-2、血塞通都不如现在的药物效果好，每年都发作1~2次，每次用现在的方法输一天就见效，3天痊愈） 手机发帖，打字真不容易，不知格式怎么样？ |
点评
病例写得不错，有一点如果可以格式化，就更加完美。在基层能写出这样的病例，已经很好了！赞一个，继续努力！
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本帖最后由 亦痴顽 于 2012-12-19 15:57 编辑 非科班出身，不知写病历，请版主修改，这是今年5月一门诊钩体病人，高烧寒颤经输液[靑霉素.地米],冰敷,口服中药大靑叶，芦根，石膏,香薷,银花,连翘,生地,玄参,兰根等五天痊愈。 一般资料：梁某，二十七岁，男，农民。 主诉：昨天尚插田致断黑，今晨起，畏冷发烧，头痛，身痛，乏力。 现病史：全身寒颤，头身尽痛，一身乏力。有疫水接触史， 即往史：一向健康无病，家族无遗传史。 体格检查：体温40.5c,眼结膜充血，无分泌物，不痛不痒，淋巴结无肿大【本地多数勾体病无淋巴结肿大】，腓肠肌有压痛，暂无咳嗽咽痛。诊脉洪大，苔薄黄。 诊断:疑似钩端罗旋体[本地为该病疫区]风寒感冒型。 治疗:40万靑霉素肌注半小时后轻微赫氏反应得确诊后西药：1.青霉素80万.5%糖盐水250ml,2.vc4支+vb62支+地米2支静滴治疗，肌注氨基比林1支每天2次,中药按暑温辨证施治。 |
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本帖最后由 心常平 于 2012-12-19 16:36 编辑 一般资料：王秀英，女，47岁，已婚，汉族，河南安阳县人， 主诉： 阴道内疼痛，白带多，下坠有异物感7天。 现病史：患者7天前出现阴道内疼痛，白带多，下坠有异物感，因不影响正常生活，自己在家用凉白开水清洗外阴，阴道，效果差，于今日来我院就诊，妇查，阴道后壁膨出，阴道粘膜充血，宫颈充血，肥大，宫口有浑浊黏性分泌物，子宫前位，正常大小，有压痛，活动度可，双侧附件压痛（++）为进一步诊治收入我科，患者发病以来精神紧张，食欲睡眠差，二便正常 既往史：既往体健，无肝炎，结核等传染病，09年患盆腔炎在地区医院治愈，无外伤史，02年在计生委做输卵管结扎术，预防接种随社会进行。 个人史：出生并生长于本地，无外地旅居史，无有害物质接触史，无烟酒不良嗜好。 月经史：17 3/28，2010年绝经，平素月经规律，量中等，色红，无异味。 婚育史：22岁结婚，夫妻感情和睦，G3P2，一男一女均体建。 家族史：父亲于10年前死于肺气肿，母亲于3年前死于脑血管意外，其大弟，二弟已故，其余兄弟姐妹军健康，无特殊病记载史。 体 格 检 查 T 36.2 P 64次/分 R 18 次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神紧张，查体合作，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅正常大小，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，耳郭无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛，，口唇无苍白，发绀，伸舌居中咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起，心率64次/分 ，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：阴道后壁膨出 细菌性阴道炎 慢性宫颈炎 慢性盆腔炎 诊疗计划：1）积极完善各项辅助检查。 2) 抗炎及局部对症治疗 3）必要时行手术治疗 具体的用药：0.9%NS 250ml阿奇霉素针0.25g+左氧氟沙星100ml 局部用药:阴道冲洗上药（甲硝唑片2片+制霉菌素片1/2) |
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本帖最后由 心常平 于 2012-12-21 10:17 编辑 一般资料：谢某，男，35岁，已婚。 主诉：上腹部疼痛三天，加重一天。 现病史：患者三天前喝喜酒后，当晚出现上腹部剧痛，伴发热、呕吐三次，为胃内容物，无咖啡样物，无腹泻。遂到附近卫生所诊治，卫生所医生以急性胃肠炎治疗（用药不详），治疗两天后未见好转，到我处求诊。 既往史：十年胃病史，两年前l因胃出血，在本市人民医院行修补术。 个人史： 出生和生长于本地，喜好烟酒，否认到过疫区和传染病区，无野游史。 药物过敏史：无药物和食物过敏史。 家族史：无家庭遗传病史和传染病史，兄弟体健。育一女一儿。 体 格 检 查 T 38.5度，P 65次/分，R 18次/分，BP 115/73mmHG. 神清，精神可，自动体位，检查合作；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅五官正常无畸形，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无漏液，舌居中，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，未触及语颤，肺叩清音，两肺呼吸音清；心尖搏动于腋中线第二肋间，心浊音界正常范围内，律齐，心率65次/分，各瓣膜听诊区无闻及杂音。腹部检查见专科检查；二阴未检。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 舌红，苔黄厚腻，脉滑数，纳差，寐差，大便黄软，小便短赤。 专 科 检 查 上腹部见一长约10CM手术疤痕，压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛和反跳痛；肝浊音界正常范围；右肾压痛，叩击痛；肠鸣音正常，未闻气过水声。 辅助检查：B超示，右肾多发性结石，最大者12X10MM. 西医诊断： 1 胃出血术后 2 急性胃炎 3 右肾结石 中医诊断 1 脘腹痛（湿热中阻） 2 石淋（湿热下注） 西医治疗： 1 5%GS 250mll 奥美拉唑钠 40MG IVGTT 2 0.9%NS 100ML 青霉素钠 480万U 皮试（－） IVGTT 3 5%GNS 250ML VIT C 0.2 VIT B6 2.0 IVGTT 中医治疗： 金钱草40，海金沙15，内金15，茅根15，赤芍12，木通10，石膏30，滑石20，黄连8，黄芩12，茯苓15，苍术10，厚朴12，甘草6. 日一剂水煎服。 |
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患者，女，48岁，农民，主诉浮肿，乏力1个多月伴头晕10天，胀痛，黑便1天。 患者1 个多月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，乏力。在我市医院诊断为“肾病综合征”，予“强的松50mg”等口服。10天前出现乏力加重伴头晕心悸，间有黑蠓，未予特殊处理。1天前出现阵发性腹部绞痛，伴解黑色成形大便2次。无恶心呕吐，遂来我处诊治。过去有“慢性胃炎”病史。 来时查体：体温36.5，脉搏94次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmhg,神清，贫血貌，颜面浮肿，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音。心音低，心律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛以剑突下明显，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。 来时查血常规：wbc10.1,RBC5.52,PLT480,HB126G/L. 初步诊断为：1，肾病综合征，2，药物性溃疡，消化道出血。3，肺部感染。 治疗：立即予以补液扩容，抗感染，止血护胃，停用强的松，嘱少量流质饮食。逐步恢复正常。 |
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本帖最后由 心常平 于 2012-12-21 10:18 编辑 患者：男，46岁 已婚 主诉： 头痛， 左下肢疼痛。 现病史：昨天下午开始发热，无其他不适，今天早上下肢疼痛。 既往史：无 个人史：吸烟， 药物过敏史 ：无 查体：体温38.5 呼吸18 心率 72 血压120/75 神清，精神可，自动体位，检查合作；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅五官正常无畸形，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，舌居中，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，未触及语颤，肺叩清音，两肺呼吸音清；心尖搏动正常，律齐；腹部未见异常；二阴未检。脊柱四肢无畸形，左下肢红肿、左脚有脚气，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断：丹毒 治疗：抗感染 退热。 0.9%盐水100毫升 赖安匹林0.9克 0.9%盐水250毫升 头孢哌酮钠舒巴坦4克静脉滴注每日一次 如意金黄散外敷 七天痊愈 |
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入院记录（一） 姓名：彭某 籍贯：湖南永州市 性别：女 民族：汉族 年龄：50岁 职业：无 婚姻：已婚 住址：永州市某地 联系电话：无 E-mail：无 病史陈述者：患者本人 入院方式：步行 主诉：上腹痛2天。 现病史：患者自诉2天前始无明显诱因出现上腹痛，为持续性胀痛，程度时轻时重，自觉排便后疼痛稍缓解，无放射痛牵涉痛，与进食、呼吸、体位无明显关系，伴有恶心不适。无畏寒、发热、打嗝、反酸、呕吐、胸闷、胸痛、气促、咳嗽、咳痰等不适。曾在外院输液治疗（具体不详），效果欠佳。现为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自起病来，食欲、精神、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：17年前发现“高血压”最高血压160/140mmHg,,予以“非洛地平 1粒 Qd；倍他乐克 1片 Qd”降压，平时血压少有监测，有“肾结石”病史20余年，曾行体外碎石，1年前发现“胆结石”。否认“结核”、“肝炎”等病史，否认“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗”等病史，否认输血史、外伤史、手术史、食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，生活起居规律。否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质长期接触史，无重大精神创伤史，否认冶游史。无烟酒嗜好。 月经史：15岁，5-4/28-30天，2012-12-30 半年来月经不规律，无痛经史，白带无异常。 婚育史：适龄结婚，育2女，配偶及子女体健。 家族史：家中无遗传病及传染病史可询。 体格检查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP154/100mmHg，神清合作，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，未见胃肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未及包块，上腹部、下腹部轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），麦氏点轻压痛无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音可，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：暂缺。 初步诊断： 1、腹痛查因：①消化道炎症、溃疡、息肉、肿瘤？完善胃镜，必要时查肠镜、小肠钡餐有助诊断，②肝胆胰疾患待删，完善上腹CT、腹部B超、血尿淀粉酶有助诊断，③阑尾炎待删，完善阑尾彩超有助诊断。 2、高血压病（3级 高危组），既往确诊。 诊疗方案： 1、消化内科护理常规，Ⅱ级护理，暂禁食。 2、完善三大常规、血生化、血尿淀粉酶、上腹CT、腹部B超、ECG等检查。 3、予抑酸、护胃、控制血压及对症支持处理，视病情调整治疗方案。 |
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本帖最后由 心常平 于 2012-12-21 10:21 编辑 一般资料： 男 62岁 农民 主诉： 右肩部疼痛1天就诊。 现病史： 1天前患者无明显诱因出现右肩部剧烈灼痛，检查见右肩部呈带状分布的成簇水泡。 既往史：无药物过敏史，无手术外伤史，无传染病史。 个人史：吸烟，每天20支。 体格检查：T36.5 P87 R20 BP150/90 神清，精神可，自动体位，检查合作；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅五官正常无畸形，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，舌居中，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，未触及语颤，肺叩清音，两肺呼吸音清；心尖搏动正常，律齐；腹部未见异常；二阴未检。脊柱四肢无畸形，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断：带状疱疹 治疗如下： 1 NS 250 头孢哌酮舒巴坦 3.0 利巴韦林 1.0 地米 5mg 2 5%GS 250 阿昔洛韦 0.75 3 5%GS 250 清开灵 30ml IVGTT 赛庚啶4mg 西咪替丁 0.2 VB1 20mg 卡马西平 0.1 炎痛喜康 20mg po tid 阿昔洛韦软膏 外用 |
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本帖最后由 猎豹2012 于 2012-12-22 11:04 编辑 男，陈某某，70岁，农民。 胸闷气喘、咳嗽咯痰、全身水肿一周。 患者一周前因感冒咳嗽气喘加重，尿量减少全身开始水肿，口服氨茶碱、卡托普利症状未能缓解前来就诊。 查：T37 P90 R25 BP140/90 神志清，精神状态差，被动端坐体位，指端口唇呈青紫色，面部及眼睑水肿。浅部淋巴无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红、扁桃体肿大一度。气管居中甲状腺无肿大。呈桶状胸，肺部叩诊诊过清音，肝浊音上界下降，心浊音界缩小，呼吸音低，可闻及干湿罗音，肺A区第二心音亢进。腹部未见异常脊柱四肢无畸形，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 慢支病史12年，每到寒冷季节咳嗽气喘加重。 诊断：1、慢支 2、肺气肿 3、心衰 治疗原则：平喘、抗感染、强心。 处理： 1、吸氧 2、0.9%NS250ML+PN800万 3、5%GS250ML+氨茶碱0.5 4、5%GS250ML+酚妥拉明10MG 5、西地兰0.2静推 |
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姓名：李某 性别：女 年龄：56岁 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：河北省**市 住址：******** 病史陈述者：患者本人 病史可靠性：可靠 主诉：阵发性头晕15年，伴胸闷、气短5年，加重半月。 现病史：患者于15年前，无明显诱因出现阵发性头晕、头胀，时有头痛，当时曾于当地医院测血压最高时达180/110 mmHg，诊断为“高血压病”，经常服用“复方降压片”，血压控制不甚理想，波动在160～140/100～95 mmHg。5年前与家人吵架后出现胸闷、气短、心前区持续疼痛不缓解，立即去医院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗塞”，经住院治疗后好转出院，平时服用扩冠、降压药物维持，具体药名不详。近半月以上症状加重，发病以来无恶心、呕吐，无发烧、咳嗽，无腹胀，双下肢稍浮肿，夜间可平卧休息。病后尿量一般，饮食、睡眠欠佳。 既往史：否认糖尿病、肾脏疾病史，无烟、酒嗜好，无手术、过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认毒物及放射性物质长期接触史。无烟酒嗜好。 月经史：15岁，5-6/28-30天，经量正常，无痛经史。50岁闭经。 婚育史：22岁结婚，育1子1女，配偶及子女体健。 家族史：父母均有高血压史。家中无遗传病及传染病史可询。 体格检查 T：36.6℃ P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg 发育正常，体型稍胖，表情自然，意识清晰，皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀，颈强（-），双肺叩清音，听诊双肺呼吸音音清，未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率86次/分，节律规整，心尖部可闻及2/6收缩期杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，神经系统无异常。 辅助检查：血尿常规正常，血总胆固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝肾功、尿酸正常。心电图：窦性心律，电轴不偏，v1～v3呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、AVF,v1～v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚劳损。心脏彩超提示，室壁节段性运动障碍，左室大，二尖瓣返流。 初步诊断： 高血压3级 冠心病 陈旧性前间壁心肌梗塞 心功能Ⅰ级 高血脂症 治疗方案： 1.适量运动、劳逸结合、低盐低脂饮食、减重。 2.定期查血压、心电、血脂等项目。 3.降压、扩冠、维持心功能、促心肌代谢、降脂、抗血小板聚集、对症。 |
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| 一般资料： 女 43岁 农民 主诉： 右肋部疼痛1天就诊。 现病史： 1天前患者无明显诱因出现右肋部剧烈灼痛，检查见右肋部乳房下呈带状分布的成簇水泡。 既往史：无药物过敏史，无手术外伤史，无传染病史。 个人史：中秋、国庆节其间吃了烧烤、月饼等燥火食品。 体格检查：T36 P87 R20 BP130/70 神清，精神可，自动体位，检查合作；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅五官正常无畸形，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，舌居中，舌苔厚滞，舌边有齿印。扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，未触及语颤，肺叩清音，两肺呼吸音清；心尖搏动正常，律齐；腹部未见异常；二阴未检。脊柱四肢无畸形，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断：带状疱疹 治疗：利多卡因调云南白药粉外涂 龙胆泻肝汤加减水煎服，每日一剂，忌辛辣食品。 |
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患者 李桂云 女 53岁 2012年12月30日 主诉 呕吐，腹部不适，恶心。 现病史 晨起吃的炒米饭 食后2个小时左右，感到恶心呕吐头晕，其孙子也开始呕吐。 既往史 无 个人史 无烟酒史 药物过敏史 无 体格检查 体温36.5 R78 H20 BP140\70 面色恍白 表情痛苦 ，自动体位，查体合作，头颅五官正常，瞳孔等大同圆，舌居中，扁桃无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，未触及语颤，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，心尖搏动正常，律齐，腹部压痛，脊柱四肢正常，生理反射正常，病理反射未引出。 诊断 急性胃肠炎（食物中毒） 治疗 丁胺0.4 维生素B6100 静脉滴注 甲硝唑 静脉滴注 注 病人来时呕吐频繁，在她稍微稳定点在其中脘、神阙、天枢拔罐，病人感觉好受，到点起罐时病人不让起她说挺好受，直到输完液也没有呕吐，一次治愈。 |
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