妇科诸证（四）------请您来治疗(已解密）

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身侍卫，咱只有练好内功，才能保护自己，服务患
者。在学习中进步，在基网这个平台的交流中我们
升华。妇科版块特举办“妇科诸证------请您来治疗”
活动，不同的医生对同一种疾病有不同的见解和治
疗方法，现将以病例的形式展开治疗意见，使大家
各取所长，互相学习，共同提高。

具体要求：

1 参与回帖的，需以下模式为准
1)处方及措施
1
2
3
4
2) 用药说明
2 处方要求，书写规范，必须给抒所用药理由
的简单解释说明，便于大家学习
3 中医，西医，中西结合均可
4 回帖按模式来，规范，认真，实用者经版主
讨论加专业分2分，一般加专业分1分，参与
者1票 。灌水贴一律删 除，敬请理解
5 为互不影响，回帖仅版主可见，一星期后解
密

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一般资料：李××，29岁，已婚，
主诉：月经周期延后11年，婚后未避孕未孕3年。
现病史：患者月经16岁初潮，后即出现月经稀发，50天~90天一行经，甚则闭经，需用黄体酮来潮。曾于2011年11月外院
就 诊，查阴超：子宫内膜：8mm，卵巢42,32，小卵泡数均大于12个。内分泌化验结果：FSH：4.48 LH：3.49 PRL：13.7
E2 ：49 T：0.95↑，皮质醇：311.16↑、SHBG：33.8，雄烯二酮：5.8↑，葡萄糖释放：正常。 胰岛素试验：17.52 ，82，
101，225，98。化验提示：雌激素低，雄激素高，并且有胰岛素抵抗。
后间断使用药物治疗，停药后月经不能自行来潮。
体检：乳头小，色素 腋下（-）、颈背（+），大腿皮纹（+），腿毛长，外阴：阴毛多，阴蒂稍大，阴道：畅，少量分泌
物，宫颈：柱状，轻度糜烂，宫体：前位，正常大，无压痛，附件：未触及异常。且有口干，心烦，发油，痤疮，二便正常，
舌暗苔薄腻，脉细。

西医诊断：继发闭经 多囊卵巢综合征 不孕症

治疗：根据以上简单病例，请您给出治疗方案，并按处方格式开具具体处方，贴出详细用药说明

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特别提醒一下大家，一定要写上用药说明，描述所用药理由的简单解释，便于大家学习 。

1.增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5～2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。 2.药物诱导排卵 (1)氯米芬(2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用(3)糖皮质激素与氯米芬合用(4)尿促性素(HMG)(5)促性腺激素释放激素(GnRH)(6)FSH 3.双侧卵巢楔形切除适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者，切除部分卵巢，去除卵巢产生过多的雄激素，可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱，但切除的部位和切除的组织量与疗效有关，有效率不等。妊娠率为50%～60%。术后复发率高，如并发盆腔黏连，则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。 4.多毛症治疗可定期剪去或涂以“脱发剂”，切忌拔除，以防刺激毛囊过度生长，亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。 (1)口服避孕药：以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想，可抑制LH分泌，降低血睾酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素结合球蛋白浓度。 (2)孕激素：有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮)较常用。一般用6～8mg/d口服。此外，醋酸酯环丙孕酮(Cyproteroneacetate；CPA)属高效孕酮，有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。 (3)GnRH-A：在月经周期的第1～5天开始使用，现已有经皮吸入、皮下和肌内注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。 (4)地塞米松：适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25～0.5mg/d。每晚口服。 (5)螺内酯(安体舒通)：通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。每天口服50mg。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症伴无排卵的月经失调者可于月经的第5～21天，每天口服20mg，可使部分患者月经周期及排卵恢复。 5.人工月经周期对于无多毛的患者而又无生育要求者，可给予孕激素行人工周期治疗，以避免子宫内膜的过度增生和癌变。

治疗：调冲任，滋肾水，达木郁，化瘀湿。
处方：熟地30.淮山15.枣皮10.茯苓10.丹皮10.泽泻5.柴胡5.栀子10.菟丝子10.广香5.香附10.阿胶30蒸冲.当忙10.川芎10，赤芍10.卷柏10.泽兰30。
用药说明：用六味丸加菟丝子滋肾阴，四物汤加阿胶.广香调冲任，柴胡.栀子.香附达木郁，卷栢，泽兰化瘀湿。

本病当属不孕症
辩证：肾气亏虚，湿阻胞宫
肾气亏虚则见月经后期，稀少，不孕，脉细等；湿阻胞宫则见心烦、发油、痤疮、苔腻等。
治则：益气补肾、清热祛湿
处方：
1 熟地35，山药30，山萸肉15，丹皮10，茯苓15，泽泻10，当归10，桂枝6，附子6，黄芪30——为金匮肾气丸加减，可补益气血、强肾利湿，使经血有源，湿浊得化。
2 苍术10，香附8，陈皮10，枳壳10，胆南星10——合当归，茯苓等为苍附导痰汤加减，可清热化痰利湿。

两方合用，共奏益气补肾、清热祛湿之功。

地塞米松 0.5-0.75mg/天或者 强的松5-7.5mg/天，睡前服（是肾上腺的雄激素水平下降）
安体舒通 50-400mg/天（对抗雄激素的作用）
氯米芬 50-100mg/天 月经的第2-5天用药（促进排卵的作用）
中药治疗:养肾阴 化瘀血，祛痰湿
方药：知母12g 生地12 白芍10 当归12 桃仁10 三棱10 莪术10 仙灵脾12 补骨脂12 菟丝子10，虎杖10 黄芩12 。
药物治疗的同时平时要加强体育锻炼，注意饮食的调节控制体重。这样有助于不孕症的治疗。

该患者16岁月经初潮，后即月经稀少，50-90天一行经，甚则闭经，则患者先天肾精不足，精能生血，
血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。二七天癸至，肝气舒则任通冲盛，则月事时下。
患者后天脾胃运化失职，湿聚痰凝，脉络受阻则 发油 痤疮 诸症皆生。所谓种子必先调经。
中医诊断 不孕症
治法 1）燥湿化痰 疏肝健脾 理气调经

处方
柴胡12克 白术 15克 茯苓15克 香附12克
当归 20克 半夏15克 苍术15克 海藻15克
昆布15克 陈皮12克
水煎服 早上 下午服用
2）滋阴补肾
六味地黄丸 20丸 晚睡时淡盐水服用

按：此病西医诊断为多囊卵巣综合症，只能对症治疗，而中医认为此病的发生与肾 肝 脾有密切关系，
并由于 痰浊 瘀血病理产物的形成，共同导致了“肾 一天癸 一冲任一胞宫”生殖轴的功能紊乱。从而
导致多囊卵巢综合症的发生。此病非一朝一夕之功，应告诉患者坚持治疗，并要心情舒畅多运动。

多囊卵巢造成的不孕症，主要是由于没有成熟的优势卵泡，继而不能正常排卵所造成的。在合理的治疗下，是可以怀孕的。一般需要中西医结合治疗，疗程比较长点。西医治疗主要是促排卵 可以酌情使用短效避孕药，克罗米芬，hcG（绒毛膜促性腺激素）。中医多囊卵巢综合症的发生内因为脾、肾、肝三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，且二者互为因果，致使痰湿阻滞胞宫而发病。肾为先天之本，气血生化之源，元气之根。肾又为冲任之本，肾藏精、主生殖。“滋阴化囊方”通过补肾填精，调理冲任，恢复患者的排卵功能，增加受孕率，以使患者达到顺利怀孕之目的。
很是赞同6楼的辨证及处方，如配合西药，随证加减。三个月后在B超监测卵泡指导受孕侧更好。在饮食上要嘱患者控制饮食，低盐，低脂肪，多食植物蛋白，少吃动物蛋白，油腻食品，禁辛辣，烧烤，适当的补点钙，21金维他

很好的交流话题，可惜妇科在下没有什么研究，不好发言，先过来学习一阵子。