【实战病例讨论】头痛伴精神障碍20余天，加重1天。（已有最后结果）

中年女性，45岁，既往体健。
病人于20天前，无明显诱因出现头痛，无呕吐，伴有头晕，非旋转型，同时伴有精神障碍，不能正确认识家人，不能正确认路，计算容易出错，无大小便失禁，无肢体功能障碍，曾在青医附院就诊并住院，当时做脑CT和脑MRI诊断为脑梗死，治疗10天后好转出院。1天来上述症状加重，来我院就诊。
查体：BP120/70mmHg 神志清楚，计算力，定向力，认知力下降。伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，心率86次/分，律齐，心前区闻及3级吹风样杂音，腹部无异常，四肢肌张力正常，病例征阴性。
辅助检查：脑CT提示左侧颞额叶低密度灶。心电图：窦性心律，左束支传导阻滞。
其他辅助检查暂时没有做，待入院后详细检查。
结合以上资料，请大家分析：
1，诊断，诊断依据，鉴别诊断。
2，下一步的检查。
3，治疗原则。
请大家积极参与讨论，加分从宽，我会后续报道！

请大家注意6楼的更新！继续讨论！

诊断 1脑梗塞 2高血脂? 3风心病?
依据 1中老年女性 2曾患脑梗死 3CT示左颞额叶低密度灶 4心前区有3级杂音
进一步查血脂 血糖 二便常规 心脏彩超
治疗 活血化淤改善脑血液循环营养脑神经
5%GNS 250
血塞通 0.4
胞二磷 1.0
5%GS 250
奥扎格雷钠 2支
脑复康液 250

1 心前区闻及3级吹风样杂音；心电图：窦性心律，左束支传导阻滞。提示 风湿性心脏病。
2 无明显诱因出现头痛，无呕吐，伴有头晕，非旋转型，同时伴有精神障碍，不能正确认识家人，不能正确认路，计算容易出错，无大小便失禁，无肢体功能障碍，BP120/70mmHg 神志清楚，计算力，定向力，认知力下降。脑CT和脑MRI诊断为脑梗死。提示局部血管堵塞引起的梗死。
结合以上本病的可能诊断 风湿性心脏病 并发 脑栓塞。
鉴别诊断 脑出血 感染性心内膜炎 脑炎 等
需要做的检查 胸片 超声心动图 三常规 血沉 抗O 及RF 等。
治疗原则 活血化瘀 营养脑细胞。

病例特点：
1、女性，45岁，20天出现头痛、头晕，无呕吐，同时伴精神障碍

2、辅助检查及上级医院确诊为脑梗塞，部位左侧颞额叶，心电图：窦性心律，左束支传导阻滞。

3、曾住院按照脑梗塞治疗后好转，此次发病为复发。

诊断：
1、脑血管病性痴呆

2、脑梗塞

3、左束支传导阻滞

诊断依据：

根据临床表现和辅助检查

鉴别诊断：

1、阿尔海默茨症（老年痴呆症）

2、TIA

3、精神疾病（抑郁症）

进一步检查：

血脂、血糖

治疗原则：

活血化瘀、扩张脑血管及改善脑细胞代谢，使用药物无非就是脑复康、杏丁、胞二磷胆碱。期待追风超版的跟踪报道！

诊断：脑囊虫。
1.有精神障碍，不能正确认识家人，不能正确认路，计算容易出错。
2.20天前出现头痛，头晕，精神障碍，10天前缓解，1天来加重，属刺激症状。
3.脑CT提示左侧颞额叶低密度灶。
4.有侵犯心脏表现，心前区闻及3级吹风样杂音。
鉴别：脑栓塞，脑炎，风心病，肝性脑病。
检查：大便虫卵检查，眼底检查，心脏彩超，血嗜酸性粒细胞检测，肝功能，腹部B超。
治疗：驱虫，对症，营养支持。诊断：脑囊虫。
1.有精神障碍，不能正确认识家人，不能正确认路，计算容易出错。
2.20天前出现头痛，头晕，精神障碍，10天前缓解，1天来加重，属刺激症状。
3.脑CT提示左侧颞额叶低密度灶。
4.有侵犯心脏表现，心前区闻及3级吹风样杂音。
鉴别：脑栓塞，脑炎，风心病，肝性脑病。
检查：大便虫卵检查，眼底检查，心脏彩超，血嗜酸性粒细胞检测，肝功能，腹部B超。
治疗：驱虫，对症，营养支持。

感谢大家的参与，说一下我的接诊时的一些想法：
结合这个病人的病史，查体以及辅助检查当时考虑诊断脑梗死成立！病人症状较前加重考虑存在再次梗死的可能，所以处理如下：
1，抗凝：阿司匹林口服，低分子肝素皮下注射。
2，改善微循环：血塞通入液静滴。
3，改善脑代谢：醒脑静入液静滴。
经过上述处理后病人没有明显改善，今天出现发热，无咳嗽咳痰，伴有烦躁。病人入院后的检查提示：
血常规：WBC12.3 N79% 血沉46mm/h 心脏B超提示二尖瓣关闭不全并返流。心肌酶正常。其他辅助检查没有明显异常。
请大家继续分析，病人为什么出现发热呢？是不是还有其他可能呢？我们的诊断是否正确？

1感染性心内膜炎 2脑炎(心内膜脱落拴子引起)3脑栓塞
依据 1有精神症状认知障碍2头晕头疼3发热白血球高血沉快4B 超示二尖瓣关闭不全并返流听诊有杂音
治疗 抗感染对症治疗

继续汇报：
病人因为发热，给予联合使用氯唑西林和左氧氟沙星抗炎治疗。但是效果不佳，仍有发热。
追问病史，家属诉说病人经两个月来反复发热，体温一般在38-39度之见。
请大家分析一下可能的原因是什么？

病人经过3天的常规抗炎治疗后仍有发热，体温在37.5-38.5℃左右。考虑病人已经属于长期发热，我院不能完全确诊，本人自己也考虑亚急性心内膜炎的可能性大，建议去青医附院就诊，排除此病。
过两天我会随访这个患者，并把结果向大家通报。欢迎大家积极发表意见。精彩分析者加分从宽！

汇报最后结果：
今天打电话回访病人家属，病人在青医附院经过血培养证实病人就是亚急性感染性心内膜炎
至此这个病例已经明确，其实这个病例不是很复杂，关于这个病例的一些得失和感想我过两天在详细分析一下。最近比较忙！
感想大家的参与！

感谢报道
患者的症状还是比较典型的，发热、心脏杂音，束支传导阻滞（感染波及房室束或室间隔），只不过合并脑梗塞了！
学习了！

感谢楼主分享
让我们基层医生学习了

感谢楼主的经典病例，学习经验了！

感谢分享.向你学习

非常感谢。学习了啊

非常感谢。学习了啊

学习了。受益匪浅