又见结石

又见结石
急诊多年，所见尿路结石甚多。尤其夏季，更是每班必见。盖因夏季饮水及活动增多，尿液冲刷，造成嵌顿，形成急诊。
而结石大小不等，形态各异，嵌塞部位不同，造成临床症状多变。特别是该病疼痛剧烈，病人痛苦指数高，求医心切。故感觉有总结一下的必要。
现结合多年所见，总结如下（郑重承诺，本人发表，皆为原创，如需转贴，请注明出处）。
病型一。单则肾区及侧腹部剧痛。程度剧烈，病人常难以忍受。腹痛部位在同侧上腹，锁骨中线与髂上棘连线上。伴肾区酸痛及体检叩击痛。严重时伴恶心呕吐，系泌尿系神经影响胃肠神经所致。为最常见类型。
病型二。单侧肾区疼痛。叩击痛。常伴有尿路刺激症状。为肾下极结石类型。
病型三。腰背痛。部位在肾下方靠外侧。系输尿菅上段结石的主要症状。
病型四。脐周痛。痛点在脐外上方约3cm处，多伴有向会阴区放射。系输尿菅中段结石症状。
病型五。脐下痛及外下区疼痛。临床比较少见。个人见过接近麦氏点部位疼痛的结石。一开始疼痛部位就局限于此，并持续四，五个小时不缓解。B超证实为输尿菅下端，7mm大小，膀胱入口处结石，就是不下来，你说急人不急人。
医技检查。
一，尿常规。
潜血的出现，为诊断提供了有力的间接证据。故是早期诊断的必备一项。
二，超声。
是目前最重要和最主要的技术手段，也最客观，直观。可准确作出诊断，并描述结石大小，部位。为后期治疗提供直接而详实资料。故成为目前最主要，最常用检查手段。但也有不足，就是病人憋尿时间过长，且憋尿本身加剧病人疼痛。另一问题是，B超也有盲区。在省医期间经历一例，是我们科的二线老师。痛得难以忍受，潜血3十。高度怀疑结石。但多次彩超就是死活做不出来，也无输尿菅扩张及积水。无奈何止痛，补液利尿，运动。最后排出5mm大小片状结石。真是任你多先进的设备，多高超的技术，也徒奈何。
三，X线。`
因结石大小，结构，质地，形态等原因，诊断意义每况愈下，现已很少使用。复杂病例的泌尿系造影见16楼爱友评论。
诊断。
一，临床症状。
二，体征。
伴三，医技检查。
依据此三项多可确诊。
但须与下列疾病相鉴别。
一，胆囊结石
依据墨菲氏征及超声可鉴别。
二，胰腺炎
疼痛部位靠内侧，且有局部压痛反跳痛。必要时可借助超声及淀粉酶以资鉴别。
三，胃肠炎
疼痛部位广泛不具体，多伴有肠鸣音活跃，及呕吐腹泻等消化道症状。
四，肠痉挛
阵发性发作，弯腰，手按可缓解，肠活跃。解痉剂疗效佳。
五，阑尾炎
麦氏点压痛反跳痛明显。必要时血象高及超声探及阑尾肿大可资鉴别。
六，女性卵巢囊肿扭转

局部有明显压痛，有些可触到明显肿块。结合既往大囊肿史，诊断可成立。必要时可超声协诊。
七，女性异位妊娠破裂
依据贫血征，月经异常及低血压状态，腹水征。可作出正确诊断。需密切观察，有一定危险性。
八，腹型心梗
往往同时伴有胸闷气促等症。严密观察病人精神状况，必要时心电图，彩超，心肌谱以资区别。
九，腹型夹层，主动脉瘤
i较为少见，但危险性极高。一不留神，可造成终生遗憾。主要为大动脉炎，动脉硬化，附壁血栓等致腹主动脉病变，或者全层夹层而胸痛轻微，而注意力集中于腹部所致。需严密监护双侧血压，密切注意精神意识状况。降压不会有错。仍需彩超，CT鉴别之。
记住一句话，疼痛病人具备休克症状、体征，而血压偏高，高度怀疑夹层。
以上几种，尤以后二种为重，需仔细辨别，排查之。先排除致命性疾病，使自己立于不败之地。这是急诊人的观点。
在这里，病人的精神意识状况显得尤为重要。相比于痛得大骂大跳的结石痛，精神萎糜已告诉我们，病人连反应的力气都没有了。还不足以引起我们的重视吗？！
治疗
一旦诊断明确，治疗并不复杂。无非是止痛，抗炎，排石。
分析起来，该病引发疼痛的原因可有以下几方面
一，结石直接刺激输尿菅神经。呈持续痛。
二，肾输尿菅痉挛。呈阵发性痛。
三，输尿菅堵塞，肾盂输尿菅内压增高致胀痛，亦为持续性。
四，炎症因子致痛。
但止痛方法较多，如何止痛疗效最好，一直无人探究。现将个人两年多来总结的方法公布如下，算是抛砖引玉，供大家探讨。
一般的提法，该病属阿片类绝对适应症。但基层医院，要么麻醉药不能及时供应，要么根本就没有。故个人探索出—个三联疗法。具体如下。
一，硝苯地平 10-20mg 舌下含化。五分钟起效，作用迅速。（杂志上看到的，非我独创）
机理？主要是松弛肾输尿菅平滑肌，尿道括约肌，达到缓解痉挛，降低内压之目的。另一方面，达到缓解应激下的血压。
二，胃复安 20mg im st。约半小时起效。（杂志上搜的）
机理？大剂量应用可松弛胃肠，胆道，肾输尿菅平滑肌。同时，缓解消化道症状。资料上说，止痛效果不逊于杜冷丁。个人经验，言过其实了。但较阿托品为尤，毫不为过，且无口干，过速等反应。
三，尼美舒利 50mg 口服。起效时间不足一小时。药效强，起效快。主要针对炎症刺激这一因素。目前尚未发现有人这样用。不知道是不是对炎性疼痛认识不足，还是其它。
疗效
三联用药，不同途径给药，并且作用于疼痛的各个环节。达到相互补充，优势互补，相補相成。
中重度疼痛，十五分钟减轻，三十分钟降至可忍受程度，一至二小时基本缓解。
重度疼痛，十五分钟起效，三十分钟减轻或明显减轻，一小时左右可忍受。再往后基本是经碎石
缓解。
总结
三联用药，简单，实用，低廉，有效，安全。
但仍需注意。
一血压问题，血压过低不能使用心痛定。
二胃复安不可静注。很早以前不注意这个问题，病人用药后烦躁不安，坐立不宁，心烦意躁。自已拔了针要回家。翻了好几本药物书，不明所以。最后终于查到，确实属于椎体外系反应的一种，叫安静的坐不能，用安定对抗之。
三、超声检查前必须憋尿，使肾盂输尿菅压力增大，疼痛相应加重。
另有不少人使用黄体酮，据说疗效很好，本人未用过，不好评价。欢迎用过的爱医朋友说出你的经验，大家共同学习。

今年刚出来工作，在基层我们处理结石的病人一般是肌注杜冷丁（这个镇静效果好，减轻患者痛苦，要不家属有意见）6-542静滴，替硝唑抗炎。还有口服阿托品。另补充大量液体（1000ML）左右。不知这个方案这样。求各位老师指导。