|
本帖最后由 剑LXL 于 2012-10-13 13:46 编辑 患者王XX，女性，23岁，农民，汉族，已婚，同县本村人， 主诉： 持续性发烧，逐渐加重24小时，于2012—10—10， 8:30 就诊， 现病史： 患者缘于1天前开始，无名原因的自感周身发冷，发烧，并且逐渐加重，体温最高时达40度，持续在38.5度—40度之间，曾吃尼美舒利50毫克，不见体温下降，不寒战及头痛，自感有些头晕，其他无不适感，故今日就诊 ，患者发病以来，食欲正常，二便正常，不咳嗽及咳痰，不盗汗，肾区不痛，无尿频，尿急。尿痛现象，胸部不痛，咽部无痛感，鼻不流涕， 既往史： 既往健康，无结核病史，无风湿热病史，无传染性及遗传性疾病史，无外伤手术及药物过敏史。 个人史： 生于原籍，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史， 婚姻生育史： 21岁结婚，丈夫体健，月经正常，经期规则，量中等，于1年前足月顺产1女婴，健在， 家族史： 父母健在。余无可记述， 体 格 检 查 T 40 ℃ P 85 次/分 R 26次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养好。面容表情自如，神志清晰，体位自动，皮肤黏膜未见异常，无出血点及瘀斑，周身淋巴结不大。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，外耳道未见异常，无疼痛感，鼻部未见异常，扁桃体不大，咽部不充血，黏膜未见异常，颈软无抵抗， 甲状腺不大，气管居中，胸廓平坦，双肺呼吸动度尚一致，乳腺无压痛，左右肺叩清音，右肺呼吸音清晰，左肺前面呼吸音清晰，背部中下野呼吸音稍低，双肺未闻干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心音清晰，律整，无杂音，心率每分钟85次，腹部平软，肝脾不大，未触及包块，肠鸣音正常，肾区无叩痛，肛门生殖器未查。脊柱，四肢活动正常，无红，肿及功能障碍，深浅反射正常，病理征未引出， 2012—10—10 9:00 根据患者发病过程及体检，本病有发烧，体温40度，左肺背部中下野呼吸音稍低，其他无阳性发现。初步考虑上呼吸道感染，给予安痛定4毫升肌注，输液给克林霉素1.2克，清开灵30毫升，给口服药：热炎宁颗粒，加合百服宁片，输完夜后，体温降至38.5度，回家。 2012—10—11 9：00 患者回家后，从下午4点开始，体温继续升高，持续一整夜，体温在39度—40度之间，其间口服2次退烧药，最低降到38度，精神尚可，食欲，二便正常，不头痛，无呕吐，未出现咳嗽，不胸痛，其余未发现异常，查体：体温，39度，扁桃体不大，腮腺不肿大，右肺呼吸音正常，左肺背部，中下野呼吸音较第一天为低，叩诊似有浊音，但不明显，继续第一天治疗，加输液，来比林0.9克 2012—10—12 9:00 今日体温39.5度，一般情况无多大变化，因其无辅助检查，令其到上级医院进一步检查，病人反馈信息，以住院。 通过患者临床表现及体检，大家考虑是什么病？应当进行怎样的检查？ 要知病人病情如何，请听后续分解。 |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
){kind=link}