间歇性上腹痛3年余

患者，男，32岁，间歇性上腹痛3年余，多在餐前及夜间发作，进食可缓解，夏季症状轻微，两次出现大出血，血色素均降至70克以下，一次曾出现休克，近来疼痛又加重。
查体：上腹偏右有压痛，肝肋下1厘米，质韧，无压痛，睥肋下刚及，
肝功，ALT: 40,总蛋白：70，白蛋白49。
B超：肝光点稍增多。
胃镜：看至十二指肠球部，未发现血管异常及溃疡。
1.写出最大可能的诊断。
2.鉴别诊断及依据。

请大家加密！

肝硬化???
大出血可能是门V高压导致.

谈点浅见
1、从该患者的临床症状来看，还是支持十二指肠溃疡的：腹痛间断性发作，表现为餐前及夜间痛，既往有消化道的出血史,这些症状都很支持的,所以还是应该高度怀疑本病.
2、虽然胃镜检查未发现胃、12指肠及球部有溃疡，但我个人意见，一次胃镜检查阴性，不能排除，应该复查。
3、本患者还应该高度怀疑消化道的血管病变，特别是既往有大出血病史，考虑应该是粘膜下血管破裂引起的，Dieulafoy病（胃粘膜下粟粒样动脉瘤）引起的消化道恒径动脉破裂引起的出血？
4、该患者肝肋下1CM，质韧，B超光点增粗，看起来像个肝硬化，但如果考虑出血为门脉高压引起的出血，应该有胃底静脉的曲张了，胃镜检查没有提及，并且患者没有其它门脉高压的表现，肝功能尚可，所以需要可以进一步检查以明确。
5、胆管的问题要引起重视，该患者的出血是否来源于胆道?
简单说一下Dieulafoy病,它又叫杜氏病,该病病因尚未阐明，多数认为是由于先天性黏膜下血管发育异常引起。正常人胃壁供血主要依靠胃短动脉，其进入胃体后分支逐渐变细，逐渐在胃黏膜下形成毛细血管网。若达黏膜下层动脉分支内径缺乏渐细过程，并保持管径不变细称恒径小动脉。此种迂曲扩张的血管压迫局部胃黏膜，使受压胃黏膜发生血液循环障碍，同时因局部黏膜经常受食物机械刺激、过量饮酒及吸烟，胆汁反流或服用黏膜损伤药物等多种因子，引起该处黏膜糜烂、缺损。随年龄增加血管硬化弹性减退，胃蠕动时动脉受外压易致血管破裂出血。出血的动脉，不是有固定位置的，而是一种先天的变异,所以位置不固定，有时候切了胃，都不一定找到.疑为Dieulafoy病应快速清除胃内积血并用冰盐水或去甲肾上腺素水冲洗，然后重新观察胃底胃体，如发现胃底黏膜局限性缺损、浅溃疡或糜烂，见小动脉破裂出血或其表面血块附着以及破裂血管残端等特征可确诊。位置特殊及病变微小是Dieulafoy病的两大特点。
本病例有大出血病史,且病后的胃镜检查未发现明显异常,比较符合该病,着重考虑.

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-31 20:16 编辑 ]

该患者的特点有：
1.年轻男性
2.病史较长
3.突出症状是疼痛。根据餐前痛夜间痛，进食缓解的特点，疼痛与胃酸明显相关，提示本病由高酸分泌，
4.疼痛有定势，节律性季节性
5.两次发生大出血，从血色素下降看，确系大出血
6.上腹压痛偏右
7.肝脾大胆肝不硬
8.肝功正常，B超示肝内器质性变化轻微
9.胃镜检查不完全，所见部位排除了静脉曲张及溃疡

本病的问题归结于胃肠道和肝脏，突出表现是腹痛和出血。
本病的诊断是十二指肠溃疡，根据是：
1.溃疡的三性特点
2.明显胃酸相关性痛，胃酸高
3.上腹压痛偏右
4.出血是消化性溃疡的常见并发症，十二指肠溃疡引起者多余胃溃疡，大出血尤多见于球后溃疡，本例胃镜只看到球部，不能排除球后溃疡，
所以考虑十二指肠球后溃疡

需要鉴别的病为肝硬化，因患有大出血史，并有一定的肝病证据，但胃镜检查未见食管静脉曲张，肝脏质地不硬,B超无肝硬化的相应表现，肝功正常，因此肝硬化可以排除，可能为慢性肝炎。
大家为什么不发表意见呢？

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-10-31 11:26 编辑 ]