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男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 根据以上病史，写出诊断及诊断依据；进一步检查？ |
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病例还是比较典型的,但要下个完整的诊断,不一定那么容易. 初步诊断: 1、失血性休克（代偿期） 2、急性上消化道大出血 3、胃溃疡？ 依据我就不再重新了，只想说说在我们基层遇到这种情况，缺少进一步的辅助检查时该怎么办 首先，这个患者上消化道出血是肯定的：呕吐咖啡色样液体，大便潜血强阳性。并且患者有休克的症状了：P108次,BP90/70mmHg.面色稍苍白,四肢湿冷，典型的休克代偿期，我们当务之急是进行急救，即纠正休克，这里要注意一点，患者有呕吐，一定要注意气道的管理，以前有过这样的教训，忙着改善血压，而忽视了气管的问题，病人最终死于误吸而导致的窒息，所以我个人认为加强呼吸道的管理，特别是对于有呕吐、神志不清的病人，应该将它加在重中之重，结合该病人，主要是扩溶了，补液原则性的东西就不用多讲了，“先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾”这几条，在无法监测CVP的情况下，如何确定补液是否到位了？是多了还是少了？这个真的是需要基本功扎实，我个人的做法就是勤观察，每隔一定的时间就是测血压、数心率，查尿量，看末梢循环改变得怎么样了，如果心率下来了，血压上去了，末梢循环得到改善了，尿量也达标了，至少30ml/h，那就要悠着点了，一般说来，最初的3000ml是可以大胆地补的，当然，小儿及老年人要注意速度，别搞成个心衰或肺水肿了。像这个患者，最初的4000ml肯定是没问题的，生理需要量就要2500呢。 在纠正休克的同时，止血的措施也要跟上了。上消化道出血的患者，我们一般采用冰盐水+止血酶、云南白药等综合性措施，如果病情严重，得不到控制的话，善宁、垂体后叶素也会用上。这个时候还要抑酸的，这一点不能忘，因为上消化道出血的患者一般会禁食的，加之本身胃酸过多，这时会加重会胃粘膜的损害，出血会加重，所以抑酸少不了。 等病情稳定后，应该建议患者到上级医院进行相关检查一下了，真是溃疡的话，“三联”或是“四联”都行。 呵呵，罗嗦这么多吧。 |
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