临床执业医师实践技能模拟试题

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　 病史采集：女，30Y，心悸，气促 （风心病二尖瓣狭窄）8 o+ T) b6 @3 e9 z+ l/ A7 _( V
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* a) [; x" p9 [+ h4 I! l　　病例分析：男孩，外伤后，昏迷--清醒--昏迷 CT;（硬膜外血肿，硬膜外血肿、脑疝）4 S% D( j5 o- ]6 }

. S; r) M8 o8 T　　一、诊断及诊断依据（8分）
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　　（一）诊断 ：1、右额颞急性硬膜外血肿2分 2、脑疝？ 2分# W, @8 \+ I! E

6 D5 Q7 x' b/ P5 x, V, |　　（二）诊断依据7 S+ K! H1 u+ U; N9 ^" b" k
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- a8 \; D4 |4 ^+ q0 o　　1.有明确的外伤史 1分 2.有典型的中间清醒期 1分5 ^ {" d4 |0 u; h+ z
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9 P8 X7 f! m2 e/ g4 C8 t! `　　3.头部受力点处有线形骨折 1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分. s3 C" a' A0 D+ b
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) I# ]# E, |& c' r3 ]5 D- l　　二、鉴别诊断（5分）
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2 B' Q% S; w d/ {- E1 D7 j) S　　1.脑震荡 一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。; j9 m9 K) a3 ?; O4 h' R' Q/ V
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$ D6 V$ @7 \2 y) ~: D　　2.原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。
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. U2 ^: o0 b3 y+ F; f) V3 c　　3.颅内血肿 鉴别诊断往往有赖于CT、MRI检查。
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　　4.急性硬膜下血肿及颅内血肿 有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT/ |& J/ T# W9 L- ]$ [
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( Q# [( [; o5 z! K　　三、进一步检查：头颅CT平扫 4分1 O" v4 S- g! `& t4 v+ J# i0 V9 L# `) J

5 F. w) k* y4 H; z' q) l4 B% t' t　　四、治疗原则：急诊行开颅血肿清除术 3分
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　　得分秘籍：中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿4 S5 i! h' r0 A* n/ q: G* H8 P
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0 D- Z4 H. e; R: W8 h' s* S# I; L/ m, \　　查体：3 d$ `1 T2 T% y- ^2 f1 k( n# `+ T+ F
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( s4 M; L6 T: L; ]! ]3 `( Z0 s1 |　　◆乳腺触诊（5分）
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! [2 w9 Y' ^, s6 p+ q/ \, g* j/ g　　考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
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0 X {: Z4 \ c　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
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　　B、触诊手法正确：
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, `2 P: \: f5 O　　⑴被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；/ g- R8 r+ _, X& x5 T' V/ ~

0 c5 M7 Y9 t1 k+ `8 }! g2 M1 T. N# z　　⑵检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。$ b$ W8 l5 E- L% F) ?4 Q/ e+ U
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　　C、触诊顺序正确（1分）：/ _9 Z6 j: R N0 O7 U8 C! y, U

?/ V! o& o6 T9 Y4 M3 ^　　先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
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　　D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作6 g0 w$ W, Y8 d, ^
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& x: L# T8 f2 L. u7 F% ~& M　　提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）: p' l- x# ]1 e- O% {4 m# p0 F5 n

9 n C. ^; H) ?　　答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。0 F* `1 S: ~, a" C% E2 |, p* A
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8 \- Y$ t. r8 d( i/ a　　提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
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　　答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 ◆腋窝和锁骨上窝
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6 A: Q' i" f" }: U; S　　◆胸部视诊（5分）
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4 m5 i" k2 T4 T+ V( t1 C4 U　　（1）能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；( K9 N! U) ~) ^; T6 b

) ]% d6 C6 X: K2 @3 \　　能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
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% f/ S4 N: n, W# F: ~% U: z" {+ g" x' n u4 y　　（2）在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
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1 t, B. M. [$ r2 I　　（3）视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
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/ A6 w3 p% T8 K) N6 D　　提问：桶状胸见于什么病：肺气肿
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　　操作：导尿术（同前）
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, z( I$ Y# w$ I- \) y7 V3 Q4 Q　　提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起？（3分）( O# w8 Z1 w# a
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　　答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
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　　提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么？ （3分）
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　　答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
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# [% o% N( s+ E. ^0 U5 X- c! }) B `$ |' ` z3 S, B6 |　　提问：第一次放尿不能超过多少？为什么？男性导尿为什么成60度角以及插入深度 同前
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　　答：对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。
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9 l% I& m3 l4 K# w' ^: S- e) I) m: n6 ^; O3 ^' E0 T5 h+ \/ z+ \　　【第三站】：（参考）
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　　胫腓骨骨折　 胸膜摩擦音　 肾破裂　 窦速　 房颤% A1 e. `

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