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本帖最后由 乔风 于 2012-5-20 10:46 编辑 : X% _. c3 G" T* T 【银成医考】执业医师-实践技能-清创术【银成医考】执业医师-实践技能-胸部叩诊 【银成医考】执业医师-实践技能-病理反射 【银成医考】执业医师-实践技能-换药 【银成医考】执业医师-实践技能-四肢关节检查 【银成医考】执业医师-实践技能-肝脏触诊 9 b! R/ h9 x7 a. ^1 P! U1 B) ? 【银成医考】执业医师-实践技能-腹腔穿刺术 4 p4 }+ f/ W0 ^9 K$ C2 a, @# R1 d 【银成医考】执业医师-实践技能-插胃管 【银成医考】执业医师-实践技能-腹部听诊 |
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本帖最后由 乔风 于 2012-5-20 12:42 编辑 $ e+ C4 H& G5 @, q' e" [; @2 ? [flash][/flash]吸痰术1 c% {) C! k2 u) C/ L- m {& q! w 电动吸引器吸痰术 ) v( g5 o) w$ Q- x. G' ]2 P / Z, Z6 E: D' N! e 【适应证】 吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸入羊水等，更应立即采用吸痰术。 【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。 【操作步骤】9 T ?9 }$ J( x 1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。 2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。 3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压（一般成人40.0～53.3kPa，儿童<40.0kPa）。连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。 4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间<15秒，一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。 5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。1 f6 t X) A2 K$ [( M- S 【注意事项】+ C8 ]' e5 Q- u. G) a7 y! `- s 1.严格执行无菌操作。& `+ I5 F! f& T* w! z7 f8 j 2.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。! Q; O3 Q3 F% j3 C" V 3.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。4 p! ?+ V' E; Q- g0 H/ E 4.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。& T" w& I( s& g- Z3 S$ R* T; X 5.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损坏机器。 $ K- @8 q' c" T& @! u7 y! ?" \ |
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本帖最后由 乔风 于 2012-5-20 12:57 编辑 ! F4 ^; Z5 c1 _( C! u7 R [flash][/flash]2 M+ I) l$ Y! U 三腔二囊管止血法 【适应证】 食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。 【禁忌证】2 ~5 C3 j% ]: e8 w; T 严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。 【术前准备】 1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。 q& Q5 u- U. b4 P. u }7 \! m 2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 3.器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0?5kg重沙袋（或盐水瓶）、血压表、绷带、宽胶布。 【操作步骤】 1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。 2.用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0?5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。- p: Y* M5 s. J h$ c M 3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。 4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。 6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。3 I) ]( S! J4 q3 @$ P' Z) ~ 【注意事项】, `* ?. L x/ i 1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。5 Y5 V! N8 f5 F$ p' } 2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。 3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。4 [- J- \2 [! @' B( W 4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。 5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。 6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。, M s6 d2 ]/ ^6 A3 a 9 h+ S/ H \( e6 U7 v& o# ] [/flash] |
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[flash][/flash]3 C8 j5 y4 {7 r$ C4 f, ^( b 2 @! L# c0 O. O+ H, n 穿、脱隔离衣 . o* C* i9 R5 w2 Y （一）适用范围8 J' \! M& {5 `5 F) a$ k4 Q 下列情况需穿隔离衣:①进入严格隔离病区时，需穿隔离衣;②检查、护理需特殊隔离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣;③进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。 （二）准备工作' A2 @0 l% B$ o+ |- ~5 \9 ^ 穿衣前须戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。( l- m2 g. K! r1 h+ ^6 v. b （三）操作方法 1.穿衣 （1） 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向外折，对齐肩缝，露出袖笼。 （2） 左手伸入袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量抖上。( D3 t8 l9 x3 y | （3） 两手持衣领顺边缘向后扣好领扣，然后系好袖口。2 \" \0 b5 I/ ~; z （4） 双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。% M% a( y# d6 L' j! @# R 2.脱衣 （1） 解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。. p& z& G8 t2 B% @6 H3 p+ d! ]9 f （2） 双手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净。 （3） 洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手。 （4） 两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好。 （5） 如脱衣备洗，应使清洁面在外将衣卷好，投入污衣袋中。 [问答] 1．请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。% p9 Y" z" Y$ f5 D, J- N# w, k: k) ^ 已使用过的隔离衣的正面是污染区，衣里及衣领是清洁区。穿脱时应避免污染区与清洁区相碰触，以保持清洁区不受污染。% Z6 l5 A6 j( V( u4 }' _% v 2．已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放。 隔离衣如挂在污染区，应将污染面折叠在外，若挂在清洁区，则清洁面在外。 : [$ |$ Z% B- y) x5 B 3．使用隔离衣有哪些注意事项? ‘ ①隔离衣只能在隔离区域内使用，不同病种的传染病人不能共用隔离衣；+ L2 z) d3 L, g4 p2 J- e: O ②隔离衣应每日更换，如有溅湿或清洁面受污染时，应立即更换；3 F6 ~5 @: @& c ⑶依照不同隔离分区正确挂放。 |
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[flash][/flash] [flash][/flash] 现场心肺复苏术 , V* |& D9 U/ D% E( \8 { [适应证] [. u1 @. C" N! [% ?; s 因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。8 f0 G V$ q& n- X- J [禁忌证] ' N/ v* V# X; U 1．胸壁开放性损伤。 2．肋骨骨折。2 ?7 R4 Q' b# {6 K, G 3．胸廓畸形或心包填塞。& }* b# o) o9 X- _ 4．凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 [操作方法]1 h' r1 g. {% r, L% w8 C 心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不问断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下： 1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。- h) t& B" T- x( \* r& X, Y 2．体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。) c4 P0 z+ n0 c$ a6 p 3．畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。9 e' U' \ M* Y! [, c9 S' m 4．人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。 方法： ①在保持呼吸道通畅的位置下进行；( v. k8 u: D% c/ E3 O ②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端； ③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住； ④深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；0 b& ]: s0 O6 F* Z, \& @ ⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；: ^/ `1 ]% r1 ^ ⑥吹气频率：12～20次／min，但应与心脏按压成比例；单人操作，心脏按压15次，吹气2次<15：2)。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压：+ |3 L+ Y) W# r$ v2 H, d4 T ⑦吹气量，一般正常人的期：气量500～600mL。目前公认以800～1200mL／次为宜，绝对不能超过1200mL／次，以免引起肺泡破裂。 5．胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。: G. T& y: D' ~4 C (1)按压部位：胸骨中、下1／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处。 (2)按压方法：、7 D/ J" S ~ t4 m3 B! F ①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，，使手指脱离胸壁。 ②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5—13岁3cm，婴幼儿1-2 cm)。' G+ @6 q1 Y/ [- O% g ③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等·；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力； ④按压频率：按压频率100次/分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30∶2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3～5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30∶2。 , I- N: Q& \9 v# k0 ]5 x. a" L (3)按压有效的主要指标：. ^) b" J0 ~6 U: q6 N ①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．OkPa；- z2 O4 }; b. Q5 ?. f* V" d! K9 i; i ②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红； ③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸：⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 (4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 ( f7 h' g$ J. X& j0 ^: ~ @, L9 a# B- i' z+ R9 w: G 【注意事项】 1．按压必须要与人工呼吸同步进行。 2．按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。) |. M! |, ]1 z2 }# J0 Z! _ 3．按压放松时手掌不要离开原部位。 4．因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15s。9 Z! o: F+ a$ r K0 K 5．婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次/分钟。 [问答]! N1 Y+ h4 X9 z 1．胸外心脏按压的机制是什么? 按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)，放松时：胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。2 d- {( O' c. [) O# W2 ]) v 2．试述8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项。 1 G6 a* N0 W- J/ N& Y j 1)婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。2)婴儿按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处(儿童应在胸骨中部)。3)按压方法：用示指和中指两个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。4)下压深度：婴儿2 cm 左右；儿童3 cm左右。5)频率：婴儿>100次／min，儿童80～100次／min。6)按压与人工呼吸之比为5：1。 3．胸外心脏按压常见的错误有哪些? (1)按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折． (2)定位不当；若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。 (3)按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。! G6 F1 v6 n, k. j+ z5 O) G (4)按压时，抢救者肘部弯曲用力不当，致使按压深度不够。9 {6 F8 }4 U: }3 C9 z @; v6 k (5)放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。 # C. d( _: q& [& C1 n8 p |
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