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复制链接脂肪乳————暂时先拜拜！
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2009.5.15 阴天 QQ天预报--气温13---20℃。- [, X" q! ^1 g% o 一老年恶性肿瘤术后（胃切去4/5)1年的恶病质患者，刻下有多发转移倾向，主要表现为多部位疼痛，开始口服止痛，现在口服已经不行，改为肌注止疼（曲马多）。近几天病情较前加重，进食量少。给予：5% G.S 250ML% @8 o( t6 W% J/ S* H. Y2 l/ M 奥美拉唑 40MG /ivgtt. 5% G.S250m: ]9 t' \# Q! M VitC 2.0- Z& B" H8 b, w# a" i! t Vit B6 0.3 门冬 10ML 静滴 10% 脂肪乳 500ml 静 滴。" x* P" i; w. o: {: ?7 w: k3 ~$ y 当脂肪乳组静滴一半儿【脂肪乳批号：四川科伦药业 F080818B2】，患者开始感觉输注液体的胳膊轻微疼痛而后逐渐加重（呈跳痛）非常痛苦，输液的胳膊有点凉，没有见静脉血管发红，开始给予热水袋热敷加温，减慢输液滴数，不能缓解。于是彻底关掉调节器，约3分钟，并没有明显改善，立即给予地塞米松5mg IV。【此前患者3天前用过此药，不是同一个批号。但未出现类似症候群】经过局部热敷，约30分钟后缓解。决定重新穿刺，先给糖水。在家属的强烈建议下（几十块，不舍）——在加温减慢输液滴数的同时重新给上原液脂肪乳，而后几近滴完的时候类似情况又复出现，让我不得不怀疑是不是脂肪乳的问题，可是全是从药材公司进的货呀，很郁闷。天气的原因可能会导致静脉输液时过凉静脉血管痉挛，浓度过高、滴速过快也会有类似情况出现，要是药物引起的就很难给予定论了，我只能停用脂肪乳制剂。跟脂肪乳暂时说--拜拜！也请大家在用药的时候务必小心，谢谢。 |
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发热3天
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患儿，6岁。以“发热3天”来诊。 3天前以发热、体温38.6℃来，查：咽部充血，扁桃体不大，口腔内黏膜无斑，右眼巩膜充血，左眼正常；颈软，心肺腹（-）；无恶心、呕吐。4 w3 }% S* ?; z& E' ?& R4 Q 按上感给予：小儿退热片 2片口服 St NS 100ml 清开灵 20ml 病毒唑 0.28 ` G2 R2 z! e9 F' v2 J( x 地米 4mg 静滴 4 K; H U) U% n! P* }1 ~) e 5% GS 100ml 头孢唑啉 P（-) 1.0 静滴# u4 }1 l) z; ]9 Y3 O2 z" W* I+ g 5% GS 100ml 双黄连针 20ml* s! P. @2 n; {1 z- A& I KCI 1ml 静滴 q& `. K6 i1 G 第二天复诊，患儿右眼巩膜充血减轻，夜间偶有咳嗽。T 37.4℃继续昨天治疗方案（地米停用）。未给口服药物。; W4 s+ m1 G: K5 E% n6 G ) X1 L2 P# A. L+ j 第三天上午复诊，体温38.6℃，患儿纳差，中上腹部偶有疼痛，右眼巩膜轻度充血，余（-）。有鼻塞、流涕。全身未见皮疹，不畏光。遂给予： NS 100ml 2 `5 k4 C/ s! W& z" \2 ?' J6 I 清开灵 20ml 病毒唑 0.2 静滴 1 Z" Z6 {5 g0 K5 z1 H) Z 5% GS 100ml 头孢唑啉 1.0 静滴0 P: T! H% o$ \9 y9 m& S5 \" z; L NS 100ml 头孢噻呜钠 1.0静滴 时至下午测体温38.2℃，遂又给原方静滴一次，未给口服药物。到夜晚约11点钟，患儿吵着说头疼，测体温39.5℃，呕吐清水一次，一日未解大便，伴咳嗽有痰。查体：眼巩膜轻度充血，颈软，无抵抗。心肺(-),上腹部轻压痛，略有腹胀，麦氏点无压疼。遂给予：小儿退热栓0.3肛门用药，处方————& y% _/ ]/ m, D, ?4 V- p 替硝唑 80ml 静滴1 T+ `4 i* t' ]: [# W+ a 5% GS 150ml6 s; V. ~, s9 C" m 双黄连 40ml( k# }: ~$ K; X% y KCI 2ml 静滴5 a* o. z0 ?4 f' @9 a NS 100ml 阿莫西林克拉维酸钾1.2 P（-）静滴以观后效。【未完待续，关注中，我会跟踪报道】 9 T) W$ a6 \ j% A) { 根据以上提供的病例，谈谈你的诊断、处方用药。分析以上用药是否合理，如何改进，如何进一步治疗？为了更多的人参与，我另开主题于儿科讨论版，还请见谅。+ @9 t" A D4 l, H j0 h$ R 、 |
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支持这种精神，请继续写下去，由于近来门诊忙，再加上门诊正在建设中，很少来论坛，身为内科版主，没有跟帖有点不负责，请见谅。 根据患儿6岁，反复发热，持续在38度以上，咽部及眼球充血。此时还要了解耳后，双侧颈及颌下淋巴结情况，“咽结合膜热”就不能不考虑啦，既然已经5天啦，怎么没有化验血常规呢？9 U9 p3 i8 A( [ m: m 接着再看病情的发展到第五天，患儿相继出现头痛，腹痛，体温持续上升，再结合前面的眼球充血（是否有疼痛呢）“出血热”又在我的面前画个问号啦。# i; y x$ K- G ]; O 至于用药上有点乱，清开灵 病毒唑 双黄连一起上，三者均为抗病毒药，并且两种中药的使用是否需要辩证（我不是中医，这个你是内行）而在抗生素上也一样，同类药没必要一起上吧！在没有化验血象的基础上（三种抗生素应该属于滥用啦）如果作为预防一种就行。. N6 J* a: T* |% z1 {2 Z) j 在治疗上效果不佳，就不得不考虑两种情况：0 R4 N! g# i& t# T9 b 1任何一种疾病都需要一个过程，可能还没有到时间。 2 诊断思路出现偏差。 建议详细查体及追问病史，完善血尿便常规，详细追问发病及周围发病情况（传染病且无延报）。 |
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病例接上回
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首先感谢'365日夜师兄'的光临指导，也同样感谢儿科版各位老师同行的精彩参与分析。使在下受益匪浅，再次表示由衷感谢！其实干我们基层的都是抱着一样的目的----让我们的患者赶紧、赶快的好起来！也就是这种急功近利的心理让我对自己的水平打上了问号，用起药来--铺天盖地，萝卜白菜大锅汇的尴尬局面。看到‘水如天’会员的主张简简单单用药，安安全全治病，更是言之精辟！还有‘乡村120’会员把自己的经验（肺与大肠互为表里，呼吸道感染肺经郁热下移大肠而致热结，通过‘釜底抽薪’通便以退热更是推进高潮）拿出来分享，实在感谢！; V5 H9 J2 M- B5 l 1 b0 w& h" r# r' l2 e8 \* V! c1 X 这个病例大家给出的指导非常之中肯。大致归纳为以下几点：: I; v1 L3 Y" J* f0 | 1.中成药与西药混用（现在目前情况下为了患者、为了自己还是单独使用较为合理）5 U$ f, p4 G. s: R- c+ | 2.重复用药（此例一代 、三代头孢重复用药，疗效虽然加强但副作用叠加，有点不合常理） 3.药物剂量偏大（患儿6岁，20Kg.）: f1 w1 B6 E0 l, a 4.在确定没有出疹性疾患的初期，地米用量不能‘停过之急’。* |+ a) F& ]& w0 `6 r6 _2 V# P 5.为了孩子为了自己，发烧3天用药效果不佳，应常规做血常规检测以指导进一步治疗。' r7 E4 G+ |, _0 M% B 好了，再来汇报一下这例患儿—————" W8 c3 z: b7 P+ K( `8 N+ d- e6 Q 昨晚打完针已经凌晨2点半，热退身凉。今天早上8点电话告知体温38℃，立即做血常规检验L 17.7% N 78.7%余（——）查体：体温37.7℃ 颌下可以触及肿大的淋巴结。颈软，无抵抗。全身无皮疹出现，微咳。心肺未闻及异常，腹胀，今天未解大便。总结参考各位老师朋友的意见建议： 王氏保赤丸 60丸 PO St.0 Z, P. h# [" {# R' n NS 100ml 清开灵 20ml 静滴 Bid) l+ e6 I+ u) G, b/ w8 j& K3 y / ~* f$ M% T( ~ NS 70ml1 F# k2 G1 G r 阿莫西林克拉维酸钾1.2 静滴 Bid# `- v$ A& G# x* }1 x2 @' S3 M7 D# O GS 100ml# h' B' g4 X! J- J4 q Vit C 1.0 病毒唑 0.2 静滴$ ]* a1 {1 a! e- |( x" _" D [ 本帖最后由 怀疑· 于 2009-5-18 20:32 编辑 ] |
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双下肢、左上肢活动受限2小时
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患者，男，35岁。早上5点电话急诊% a! ?" i% Q5 }8 E! @' o7 r) a! f 昨晚因“中耳炎”静滴阿奇霉素0.5，林克霉素0.6分俩瓶静滴，安然回家。俩小时前起来方便感觉不能翻身、双下肢、左上肢活动受限，感觉胃腕部不舒服，干呕，未吐。无头痛，无腹泻，二便正常。无高血压病史。既往无类似病史。 查体：T 36.4 BP 110/75 - b; R' e0 ^% e 颈软，无抵抗。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中。心肺腹（-），左上肢握力较右侧弱，能活动，但费力。右上肢也较往常力弱。左下肢肌力3级【能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】右下肢肌力2级【可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 ，肢体能在床上平行移动】霍夫曼征+- 巴氏征- 嘎登氏征- 奥本征- 语言清楚，对答切题。皮肤浅感觉无异常。 腰部能勉强翻身。下床小便需人搀扶方能完成。& \2 q6 ]" P; _" R$ g } 根据以上症状，你觉得最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？需要做哪些方面的实验室检查？治疗方案是什么？ |
回复 25楼 28楼 怀疑· 的帖子
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支持楼主继续写下去，已经有了自我总结再给你提点建议：4 k" |7 ~4 @8 v （25楼）抗菌药物的选择的确是在“大包围”，这个患者起初选择一代头孢，后来因为又有了“腹痛”加的三代头孢？（是我的理解），首先两种头孢类同用肯定是不合理的，虽然两种药物的抗菌谱侧重点不同，如果以后再遇到这样的患者拿不准到底还是G＋菌还是G－菌感染，可以选个折中的法子，选择如二代头孢，这样就不存在两种头孢类重复用药的问题了。抗生素不要停得快换得勤。注意这类药物半衰期短，如果感染重者最好是日二次用药（菌必治除外）。 （28楼）大环内酯类与林可霉素类两类药同属抑菌剂，联用不合理，联合用药抗菌作用不会增强反而拮抗，还是主张能用杀菌剂的最好用杀菌剂，患者感染重的话可选择青霉素或头孢类静脉给药，过敏改用大环内酯类，林可霉素类现在一般不作为一线用药，如果上述药物过敏选择林可类可以选择克林霉素替代林可霉素，与林可相比克林的抗菌作用会稍强一些且不良反应相对降低。其它的不多说，已经有了很多的建议。 楼主对抗菌药物的选择及把握不是特别好，建议仔细研读一下论坛里的帖子“抗菌药物的临床应用指导原则”，希望你会有所收获。 |
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紧接上回
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首先感谢扎西理事降低精华标准把该贴垂青加精，安宁“前辈”的孜孜教诲更加鞭策让后进的我不得不进步，也感谢各位的临床经验分享，在此一并致谢！( R9 `0 `( U3 I% M. t( R! W / i0 a( O$ g2 r: y+ _7 z4 b 先来汇报一下25楼“发热3天”的患儿，昨天上午综合大家给的意见按27楼用药后下午6点来诊，体温37.5℃，排大便一次；遂给克拉维酸组，清开灵组，翌日复诊体温正常，无咳嗽，饮食如常，精神抖擞。既给前输液一次巩固疗效，服药善后。在这里非常感谢乡村120会员的“釜底抽薪”经验。现在的高热病人治疗需要一个“长期”的过程，需要与出疹性疾病相鉴别。合理选择抗菌素很重要，用药避免重复，理会‘水如天’会员的主张的“简简单单用药，安安全全治病”精辟言论！9 f. i2 h" n. }* `8 Y7 d- g: i" D$ i 再汇报28楼 “双下肢、左上肢活动受限2小时”的病例3 V- f. D4 e! Q' h 游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0 4 S: `2 }% X: c4 W9 G3 [' } @; {9 O 附件：' h: d9 Z, k- y1 d3 u J 低钾的症状简要如下：1、骨骼肌表现：肢体麻木、腱反射减退、全身无力等，可以伴有疼痛。2、消化系统：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。3、神经系统：萎靡不振、反应迟钝、嗜睡等。4、循环系统：早期HR增快，后期可以有房颤等。5、泌尿系统：口渴多饮、夜尿多等。6、代谢：酸中毒等 补钾参考方案：（1）首先治疗原发病。 & o/ j& _5 L7 D* ?, y （2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1~2g，每日3次。 ! \2 q$ x! j& E/ D （3）静脉补钾：常用10%氯化钾静脉滴注。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4—8 g。②浓度：一般不大于3‰。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须由专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30 ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静脉注射：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。 ~. W& @- @* U4 S 吃含钾量多的食物 2 z# a/ G) l# a. G 水果有山楂，桃，香蕉。 4 g, n" c* X: w! i" i' W9 c 蔬菜主要是菌类的食物为先，如海带，木耳，蘑菇，紫菜等。 9 R/ N9 q; {- H 用药物补钾的时候要注意，尿畅补钾。 |
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| 因为时间关系，一直关注内科版不多，今天看了楼主的此贴，首先敬佩楼主的执着精神。感谢楼主把自己的心得体会在这里和大家分享。西医方面几位版主和安宁已说的很透彻。我这次就单25楼的患儿病例作点分析。该患儿高热不退的原因应该是几方面的，首先患儿来诊时已发热三天，液体输液量不足应该是一个原因之一，好比杯水车薪退不了热。其次清开灵的不合理配伍，清开灵应该单独应用，不宜加入任何西药，以避免药物反应，而清开灵20ml应该兑入200ml液体中才好，当然此患者用清开灵应该是很合理的，因为一直发热、巩膜充血可看作热入营分的一个表现，再者后面出现的大便未解，这些都是可以应用清开灵的指证，记得我曾经发过一例小儿发热用清开灵至大便通后热退的帖子与此同理。当然有条件用醒脑注射液（复方麝香注射液）可能退热效果更好，后来出现高热、头痛、呕吐要考虑病毒性脑炎。至于“提壶揭盖”的说法应该是指的通过宣肺的方法治疗小便不通（癃闭），而不是指通大便治肺热，当然楼主的意思是对的，只是说法不合适，用“釜底抽薪”的说法倒是合适的，这里可以看出通腑泄热的重要性。最后提醒一点患儿首诊时连续发热几天、巩膜巩膜充血还应该与目前比较多发的传染病——麻疹相鉴别。 |
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这个腰痛患者我是推走--还是挽留？
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王某，女，45岁。农民。+ X' W. i) V* F; `/ U% Y7 V 主诉：腰痛6个月，加重并左下肢疼痛一周。' o1 U; X0 v6 L( z 现病史：6个月前因腰疼确诊为腰椎间盘突出症（腰45腰5骶1椎间盘膨出）。未经过正规治疗，时好时坏，从没有间断过体力劳动（边服药边干活）。一周前，劳累后出现左下肢疼痛剧烈，小腿肚拘谨憋胀，行走需用人搀扶方能移动，无麻木。大小便正常。 血压正常。/ c* _3 Y$ R0 E! k8 i5 b7 t$ h! |8 k 经人介绍来我处，时下患者诊断明确，压力较大，体检“话聊”后同意保守治疗，不适随转！' j' d2 ~, z* D" b$ r0 f 给予较为保守的处理：1.静脉用药：a,甘露醇250+地米5mg 静滴 b.5%Gs250+细胞色素C30mg+ATP40mg+门冬10ml 静滴 c.10%GS+葡萄糖酸钙2g静滴 2.自制黑膏药腰部帖敷 3.针灸电针 4.西药口服:瑞培林50mg Tid po 氯唑沙宗 2片 tid po 腺苷钴安 2# tid po 5.中药口服，日一剂。处方略。 & T. e+ K1 K) D# y+ e, h2 z 6绝对硬板床制动 患者来的当天还给予了曲安奈德50mg患侧深部肌肉注射；第二天由于患者疼痛较剧烈，给曲马多100mg肌注；第三天没做特殊处理；经过第四天的治疗，收效有限。由于是复发型病例，腰部MRI结果是3个月以前的，虽然那时是膨出，暂时也没有给予除以上以外的特殊处理（保护自己吧，不适随转)。刻下患者----以俯卧侧卧疼痛可以忍受，不能自己站立，如果站立移动需人搀扶方能完成，暂时大小便无异常，无脚趾麻木。3 p3 g4 ]3 p* M2 b, Y5 ^% ]6 M [ 如此这样的患者，我是观察治疗、纵观其变、等过了急性期 【如果不进一步加重完全可以扬名立万越是这样的患者大老远的来了影响力可想而知】；还是让其走人呢？ 战友们也给个主意，给个参考意见？谢谢了—————— |
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