求助

有一病人在08年9月因外伤造成右手食中两指粉碎性骨折，经在广州第二人民医院治疗。现目前患者两拇指完全失去功能，X片报告：右侧掌骨正侧位所显示：右侧第二指骨及中指指骨中节及幺节粉碎性骨折，经钢针内固定对位对线一般，并有部分骨片缺入。患者想截去这两个手指，不知大家尤其它更好的建议吗？？？？

[ 本帖最后由 cqzhm 于 2009-3-30 14:50 编辑 ]

估计是无人区呀，如果不疼建议不要截掉。
我也不是骨科的，关注中，顶起来。

我是外行的,支持上楼建议.

还是截了吧，对线一般，并有部分骨片缺入。要是继发骨髓炎还得截。早截早好。

近期的还是保守治疗，密切观察的好。

右手食指及中指的功能是很多并且很重要的,术后功能的恢复过程是及其漫长的,并且这个功能的恢复是需要主动参与锻炼,从某种程度上说,功能恢复的程度,取决于平时的恢复性训练的程度,主要也是取决于患者本人,所以不能贸然截去.退而说之,即使没有功能,有个失去功能的手指总比没有好,有些缺如的患者不是还把脚趾移植到手上吗.
一句话:不要截去,加强功能锻炼吧.

控制感染
能不截最好不要截！！

扎西老师所述甚是，食指及中指约占30%的功能，现对位对线一般，部分骨片缺入，如果没有坏死的征象，不必贸然截去。这种手术钢针的长度一般在近节与远节之间，其活动功能肯定是受影响的。去年9月份到现在，已经失去了最佳锻炼时机，其功能再怎么锻炼也不会有多大改变，只可以说外观上是好的。
但是这只作为参考，最终的决择还是看病人，期待楼主的最后佳案。

刚电脑问题没看到楼主传上的X线片，据现在的X线，患者食指末节指骨愈合情况甚差，建议手法或手术重新复位。患指中、远节钢针固定，无法锻炼。嘱患者锻炼患指掌指关节，尽量恢复屈伸功能并避免粘连。
缺损的骨块可行植骨或不处理！

从受伤到现在已有半年，钢针可以取出了。取出钢针后方可逐渐恢复功能锻炼。部分骨质缺如是自体吸收所致，考虑与排斥反应有关，取出钢针后应该会有所好转，可以肯定的说，功能会有一定程度的恢复！无论结果如何，截指都是错误的选择。需注意的是取出钢针时必须严格执行无菌操作。

不知道拿分现在期刊了:'(

我也不是骨科的，关注中，顶起来。

此病人做的是克氏针内固定手术，在没有拔除克氏针之前两手指远端关节显然是没有功能的。从X线片上看中指中节指骨缺损的很历害，我认为此缺损是在手术时因粉碎的太历害故意清除的，但指骨的连续性还是有的。只要不坏死还是会有骨痂填充的。食指中节指骨远端粉碎的也很历害而且碎骨有分离此处能长好功能还是有的。两近节指骨与中节指骨关节面很平整后期关节功能恢复还是很理想的。这两张X线片我不知道是什么时候拍的，如果是近期拍的话，骨折线不是很明显说明骨痂生长缓慢。现在讨论的问题不是截指因为只要碎骨没有坏死骨痂能形成两手指就有一定的功能。我不同意现在就拔除克氏针因为还没有明显的骨痂形成。如果现在拔除骨折端没有稳定性会倒至碎骨坏死。我认为应到10-12个月的时候再拍片子等断端稳定性加强后再考虑拔除克氏针。现在首要的问题是防止感染和断骨坏死（可加强热敷促进血液循环）促使骨痂早日形成早日拔除克氏针进行功能锻炼。

看到大家对这个病例给予不同的建议，替患者着急之心十分感激，就此问题我特的咨询了　中国手外伤专科唐康来博士导师，他给我的回复如下：

常见手外伤康复技术
　手的解剖功能复杂 ,手外科功能锻炼也格外重要 ,手术前的功能锻炼可改善关节活动度 ,尽量恢复肌肉的形态和功能 ,改善局部血循环 ,为手术创造有利条件 ,术后的功能锻炼则可清除手术创伤及术后固定带来的骨、关节、肌肉的废用性变化和疤痕粘连 ,使手术达到预期效果 ,在功能训练中常配合适当的理疗及按摩 ,以促进局部的血循环 ,促进消肿 ,软化疤痕组织 ,提高康复效果。功能锻炼是手外伤康复的基础和主体 ,而理疗、按摩等只起辅助作用。
　　1.手部骨折
　　制动期 (0～ 6周 ):①未受累指、腕、肘和肩的主动活动 ;②抬高患肢以减轻水肿 ,保护骨折部位 (夹板石膏固定 ),保持关节功能位 ;③预防掌指关节、指间关节挛缩和僵硬 ,预防畸形 ,维持手的功能位。
　　活动期 6周后拆除外固定 ):①在不影响骨折愈合及不致疼痛的情况下 ,早期主动运动 ;②屈曲掌指关节和指间关节 ,以获得良好的抓握能力 ,提高手指伸展能力 ;③增加手指灵活性 ,改善手的功能。
　　2.肌腱损伤
　　术后 1- 3周 :①了解手术创口情况 ,消肿、止痛、抬高患肢 ;②进行主动与被动相结合的未伤指的运动训练 ,保持正常手指的功能。
　　术后 4～ 6周 :①减轻肌腱与周围组织的粘连 ;②分别行指深、指浅屈肌腱的运动 ,改善掌指关节和指间关节功能 ;③被动运动训练 ,以恢复手指的灵活性和协调性 ;④物理治疗 :可以采用微波、热疗、频谱等治疗。
　　术后 7～ 12周 :①强化肌力 ,渐进性抗阻力运动 ,增加肌腱的滑动性 ;②双手协调性训练 ,矫正关节挛缩 ,也可用矫形支架进行被动锻炼 ;③术后 12周以后 ,利用不同握法和握力进行功能锻炼 ,以帮助患者恢复动态工作能力。
　　3.神经损伤
　　①制动期 :保护修复后的神经 ,避免牵拉 ;维持未受累关节的运动 ;同时可消除肿胀和创伤后疼痛。②抬高患肢以减轻肿胀和加速炎症反应的消退 ,包括抗菌素的使用和物理治疗。③逐渐进行主动活动以改善关节功能 ;预防关节挛缩和由于肌肉不平衡所致的肌肉紧张。④损伤神经支配的肌腱被动活动 ,以减少粘连 ,辅导患者护理皮肤无感觉区。⑤恢复期有神经支配时 ,运动功能再训练可使感觉功能进一步恢复。
　　在手外伤康复中 ,关节活动度的维持和恢复主要靠胶原组织 ,胶原纤维是关节韧带、关节囊及疤痕组织的主要成分。患者必须在日常生活中经常牵伸肌肉和软组织 ,预防关节废用性挛缩的最好方法是尽量缩小固定范围 ,并尽量缩短固定时间 ,同时指导病人练习固定范围以外肢体近端和远端各关节的大幅度活动 ,要使患者清楚地理解未被固定的关节 ,不仅可以运动 ,而且必须运动。纤维性关节挛缩强直的矫治原则是将挛缩的韧带 ,关节囊或关节内外粘连组织逐步牵伸延长 ,病人的主动活动可牵伸轻度的挛缩和粘连 ,当挛缩较重时 ,主动运动收效不著 ,需加被动运动 ,被动运动的治疗宜一日多次反复进行。
　　肌力的保持和恢复主要靠肌肉组织的收缩产生 ,创伤、手术、固定都必然引起肢体肌肉的萎缩 ,轻度的废用性萎缩可通过适当的锻炼迅速恢复 ,长期严重的萎缩造成肌纤维化 ,不容易恢复。伤后手术的固定期 ,应保持肢体未被固定的部分 ,充分活动和进行固定区内未受损害的肌肉的等长收缩练习 ,新近修复的肌肉肌健 ,在静息 2周后逐步开始用由轻到重的主动收缩 ,周围神经损伤而致的肌肉瘫痪 ,应进行感应电治疗 ,刺激肌肉收缩 ,以减轻萎缩。
　　肌力在Ⅰ级～Ⅱ级时进行主动运动或感应电刺激 ,有效达Ⅲ级以上时必须进行抗阻力练习 ,例如 :推皮球、跳橡皮筋等的锻炼方式 ,推皮球可锻炼屈指、屈拇、拇对掌、对指及拇内收的功能 ,橡皮筋可以锻炼伸掌指或指间关节 ,手指的外展、内收、拇外展、伸展等功能。这样使所有的手外部肌及手内部肌全面得到锻炼 ,每一个动作都须用最大力量 ,持续 2～ 3秒钟 ,每天一次 ,反复练习 ,留充分间歇时间 ,通过锻炼的过程使肌肉逐步肥大 ,肌力得到相应恢复。
　总之 ,手部功能锻炼就是在不同的临床情况下灵活地运用以上关节活动度和肌力的锻炼方法。同时 ,在心理护理方面 ,医务人员应主动关心、帮助患者 ,与患者多沟通。患者心理上承受很大压力 ,有些甚至表现出退化行为 ,如哭哭啼啼、呻吟不止、对护理人员乱发脾气、睡眠不好、饮食差等。护理人员应主动地关心、帮助他们 ,耐心细致地做一些说服解释工作 ,使他们对自己的疾病有一个正确的认识 ,从而鼓起战胜疾病的勇气 ,积极配合治疗 ,争取早日康复

同样l6楼理事长的观点，康复锻炼很重要！如果患上骨髓炎了再去也不迟。

不应该穿糖葫芦，功能肯定有影响，可以拔针了锻炼吧。愿病人早日康复