执业医师实践技能考试之考官的体会篇——集中了考生答题中常见的错误。

一、病史采集
0 W. Y; O& |3 s7 t* n9 F 1?现病史 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0?5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。?
2?相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。?
以上两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。
# }5 N6 P5 T$ |+ Z1 d二、病例分析?
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1、诊断
0 P2 c& @" U1 W) q第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。?
2?诊断依据
诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。
$ Y& H: m: A) e" v6 Q; K2 r1 \3?鉴别诊断
# a0 \9 Z3 W8 N; C: L鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。
6 d* j# Y4 e. o! h4?进一步检查
1 C; h, g. x/ ~) K 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
5?处理原则 大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。?
( w m5 x) F; J* c- Y值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。?
第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。

" c, l; N* h6 t第二站容易失分的考点（考官总结）
& |6 I! p7 y2 ]?1?消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
: a5 ]' h2 v5 }7 n; l- Z+ s) M4 f. L?2?戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
6 g# K3 p1 k9 p- V8 \- l6 M5 [?3?电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
) E" O% [, _. |$ t4 ~' P9 }?4?简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。
8 V+ n+ h) i5 ^3 ??5?心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。
?6?换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。
?7?手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。
?8?手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。
( V4 g6 V; C7 m3 V, m% _?9?吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4~5L）。
?10?吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。
?11?胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内 。
?12?导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
- ^8 U8 O1 d. J9 c?13?体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。
7 a x8 l, Y3 ~ c9 [?14?淋巴结的描述及触诊顺序。
3 m7 i* M$ z" F _( v! |) h?15?甲状腺的触诊方法。
?16?皮肤的检查内容。
* R+ N: j8 w' H7 d?17?心脏的视诊内容。
6 c$ R* q: ]: b4 Y% l?18?相对浊音界的检查方法。
?19?脾脏的测量方法。
?20?脊柱损伤的搬运原则。
4 l) \" V9 V4 s5 @9 s?21?隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。
?22?在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程中也要多次跟患者交谈。
?23?导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8?5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。
$ h% [/ e$ _4 g! i5 c4 H. Y?24?面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。
?25?胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？
?26?换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。
! ?1 \8 j( q) U" o8 ]" b?27?止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。
?28?清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。??
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第二站考试要注意的事项
?1?本站是考生与考官直接面对面交流,考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节,所以考生进入答题现场后,应注意礼节、言谈、举止等细节问题，一个鞠躬，一个微笑，一句谦逊礼貌的话都会给考官留下较好的印象；刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时候，这时几句谦逊礼貌的话语还可以缓解紧张的气氛，使考生紧张的心情平静下来，更利于考试的发挥。
" K& }6 e: d: i; o?2?答题前一定注意听清楚、听完整考官给出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答，必要时可请求考官把题目重复一遍。比如：某农民被地里的铁钉扎伤了脚，请你换药。一听换药，就以为是无菌伤口换药，答了半天，却漏掉了感染性伤口换药关键点，这种失分很可惜。
) @* X, b5 s/ [/ m2 I$ l& j [?3?本站考试往往要求考查考生实际操作能力，但具体的考查形式并不一致，可能是考官要求考生叙述一遍操作过程，也可能是要求考生在模拟人体上操作一遍，也可能要求考生边操作边叙述，不管哪种要求，考生应尽可能按考官要求做，操作细节不能演示清楚时可以结合叙述，或者叙述完后怕有遗漏可以要求操作一遍。总之题目的考查要点越完整越好。
6 t, o( p6 T; b# N?4?考官提问的问题是考生不易把握的一个环节，一般有以下几种情况：一种问题是考题中根据必须掌握的知识点事先设定好的，一种是考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追问的问题，但不管是哪种情况，问题往往要围绕答题的关键知识点提问，比如各种操作的注意事项、适应证、禁忌证，某一重要体征的病理意义和生理意义，一些操作检查的具体数值，一些专用的术语、专业名词。考生应注意复习这些要点。
?5?一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要扣分了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；每个操作前都要有一个检查机器的动作。?
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第三站
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?检验结果分析不单独作为考试项目。
( r7 A4 c' @( ? 心电图是难点，大家可以通过助记歌诀强化记忆。
心电图记忆口诀.
房性早搏心电表现：
房早P与窦P异
x* a# n# ]3 T s" O/ g?P-R三格至无级
7 d1 v t7 F" { Q3 x1 i) g 代偿间歇多不全
8 \% j) Z: T, z# ?# Q- T?可见房早未下传
2 r1 Y7 }: A u2 T x?心房扑动心电表现：
?房扑不与房速同
?等电位线P无踪
?大F呈锯齿状
?形态大小间隔匀
?QRS不增宽
( P" x# t& f- d8 |, ~+ d, K?F不均称不纯
$ o) A, ~* A( ~# l# U& e* a s?心房颤动心电表现：
2 F6 {) r2 m; |5 C2 l1 @1 P?心房颤动P无踪
" s" ~3 P# j& i6 u6 M& \ r?小f波乱纷纷
?三百五至六百次
% o' b0 q' u2 E# \* f?P-R间期极不均
+ z+ z" v; e" `/ n/ l. R?QRS当正常
?增宽合并差传导
# L+ H& e# V9 A; _6 J5 a8 h?
+ c7 D) X- ~8 e5 f! _$ T1 Y, y?房室交界性早搏心电表现：
3 c! b$ e" N4 Q; g/ l) |?QRS同室上
' \0 J# f, V, c$ K+ Q8 I?P必逆行或不见
?P-R小于点一二
' x2 h4 k7 G" N% {* @' j/ H0 W?
?必考X线的特点与判读技巧：
# L' ]; J( Z$ O?1?肺炎只考实变期的X片，中、下叶实变X片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影。
?2?右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一条直线。
?3?大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理。
?4?游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为外高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在。
. u+ E6 f! `+ @6 O5 T* l?5?一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏。
6 r/ g* l7 f- C( y2 ]?6?典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状，密度不均匀，较淡，边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧。
. ~7 [) d, M5 k?7?普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等。
6 O$ \ a* X0 h$ }?8?有一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸部正位片一样，不注意看会以为是正常的胸