高血压治疗应兼顾多种因素

■根据高血压治疗原则用药
朱文玲教授强调，高血压治疗应根据治疗目标、危险分层及靶器官保护这三个原则来进行。
在高血压治疗目标方面，一般人的治疗目标为收缩压及舒张压（BP）<140/90毫米汞柱；老年人的治疗目标为BP<150/90毫米汞柱；合并糖尿病肾病者的治疗目标为BP<130/80毫米汞柱；合并蛋白尿者的治疗目标为BP<120/75毫米汞柱。高血压患者首先从降压治疗中获益——可使30％~60%的患者治疗达标，而两种降压药物合用的达标率可达到70％~80%，并可以减少药物剂量和不良反应。
在高血压危险分层治疗上，以对低中危患者采用非药物方法进行治疗，对高危和极高危患者尽早进行药物治疗为原则。
在对靶器官保护方面，应考虑选用具有心血管疾病和糖尿病适应证的药物进行治疗。如对心力衰竭患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对发生心肌梗死的患者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对存在冠心病者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂（CCB）治疗；对合并糖尿病者，应使用CCB、ACEI或ARB，必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂治疗；对合并慢性肾病者，可应用A鄄CEI或ARB，或两药合用进行治疗；若要预防患者脑卒中复发，可应用ACEI。
■五类常用降压药的选用
“降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。”
在给出合理选择降压药的定义之后，朱文玲教授指出，在应用降压药的过程中，还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病和血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药和其它药物之间的相互作用、患者的承受能力等。针对当前我国高血压治疗率低的情况，应尽可能在一般高血压患者中推荐使用价格低廉的降压药，以提高高血压的治疗率，然后再逐步提高高血压的控制率。因此，临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB这五类药物，作为一线降压药。
利尿剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是老年或合并心衰的高血压患者，但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量利尿剂可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可供选用的利尿剂有氢氯噻嗪（12.5毫克/天）、吲达帕胺（1.25毫克或2.5毫克/天）以及仅用于合并肾功能衰竭患者的速尿。
β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者。合并房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病的患者，禁用β受体阻滞剂。合并胰岛素依赖性糖尿病的患者，慎用β受体阻滞剂。可供高血压治疗选用的β受体阻滞剂有美托洛尔（50毫克，2次/天）、阿替洛尔（25毫克，1~2次/天）、比索洛尔（2.5~5毫克/天）。
CCB可用于各种轻、中度高血压患者，尤其是合并稳定性心绞痛的老年高血压患者的治疗。合并房室传导阻滞或心衰的患者，禁用非二氢吡啶类CCB。合并不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的患者，禁用短效二氢吡啶类CCB，而可优先选用长效制剂，如非洛地平缓释片（5~10毫克/天）、硝苯地平控释片（30毫克/天）、氨氯地平（5毫克/天）或拉息地平（4~6毫克/天）。
ACEI可用于轻、中度高血压患者的治疗，其单用有效率为70％。临床合并下列情况时，ACEI可发挥良好作用：左室肥厚；高血压伴或不伴心衰的心肌梗死——在临床试验中，ACEI可改善预后，降低病死率，因此目前ACEI已被列为心肌梗死后二级预防的基本治疗；心功能不全——ACEI可将症状性心衰的病死率降低27%，而左室射血分数（LVEF）<40%的无症状的心肌梗死患者，也能从ACEI治疗中获益；肾功能损害——ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。朱文玲教授介绍，常用的ACEI有卡托普利（12.5~25毫克，2~3次/天）、依那普利（5~10毫克2次/天）、培多普利（4~8毫克/天）、西拉普利（2.5~5毫克/天）、贝那普利（10~20毫克/天）、雷米普利（2.5~5毫克/天）、赖诺普利（20~40毫克/天）及福辛普利（10毫克/天）——妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐>3毫克/每分升）禁用此药。
有15项大样本（3000多例高血压患者）、多中心随机临床研究表明，ARB（氯沙坦）、CCB、ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）各药单用或与氢氯噻嗪合用12周，其降压效果相似，而氯沙坦副作用较少，治疗耐受性好。此外，ARB（包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦）有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前，临床用于治疗高血压的ARB有氯沙坦（50~100毫克/天）、缬沙坦（80~160毫克/天）、厄贝沙坦（150~300毫克/天）、坎地沙坦（8~16毫克/天）以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同。
■降压药的联合应用
朱文玲教授介绍，单药治疗高血压常常不能达到治疗目标，若加大药物剂量，又易出现不良反应。近年来的一些大规模临床试验表明，降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药，可增强降压效果，并在发挥药物的协同作用和互补作用的同时，可以减少用药剂量，从而减少了药物的不良反应。合理的高血压联合用药包括：ACEI（或ARB）合用利尿剂；CCB合用β受体阻滞剂；ACEI合用CCB；利尿剂合用β受体阻滞剂；α受体阻滞剂合用β受体阻滞剂。采用固定的复方制剂也是一种联合用药方法，其优点是用药方便，减少了药物数量，有利于提高患者的顺应性，价格低廉。当前应研制配伍更合理的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。

您该选用哪种降压药
　　降压药应用的几项指导原则
　　1、药物的剂量应当从小剂量开始，切不可急于求成，不分青红皂白地加大剂量，造成血压的大起大落或产生严重副作用，甚至威胁生命。
　　在用药过程中，单个药物有效，但不够理想时，可以考虑适当加大剂量；如单个药疗效很差或病人不能耐受时，则应首先考虑换用另一个非同类药物并使用小剂量，而不是加大第一个药物的剂量。
　　2、长效降压制剂是目前高血压治疗的新趋势。一大批药物已应运而生，如长效心痛定、氨氯地平、硝苯地平（拜新同）、非洛地平、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的多种制剂及血管紧张素受体抑制剂（ARB）等，此类药物均为每日服药1次，可以维持全天候降压。它的优点是：服用方便，病人顺应性好，避免了血压的昼夜波动。这对于降低心血管病的危险性和防止靶器官的损害都是有益的。
　　3、适当地联合用药。联合用药的目的是最大限度地提高药物疗效和避免副作用，实践证明，为使血压降到满意的目标值，仅仅使用单个降压药是不够的，联合用药能使大多数高血压患者取得满意疗效。一般两种药物的联合已有明显的效果，需要3种、4种药物联合的是少数。但药物的联合也不是“拉郎配”，而应严格遵守科学的客观规律。世界卫生组织推荐的5钟有效联合的方案是：(1)利尿剂+β受体阻滞剂；(2)利尿剂+ACEI(或ARB)；(3)钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)+β受体阻滞剂；(4)钙通道阻滞剂+ACEI；(5)α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。
　　如何选用降压药
　　说到降压药，人们首先关切的是药物疗效与不良反应。一般选药的思路是；对年轻患者选用β阻滞剂，中老年人多选钙拮抗剂；有水、钠潴留倾向的女性和肥胖者多选用利尿剂；有靶器官(如心、脑、肾等)明显受损者则多选用ACEI。这些基于实践的经验之谈，为降压药的选用划出了一个思考的轮廓。然而，降压药的选用也是随着医药学的不断进步及自身病情的改变而变化的，因此，最重要的原则是必须根据个人的不同情况，实行高度的个体化原则，用药前一定要全面地考虑和衡量自身与用药有关的病史与临床因素，以免顾此失彼、半途而废。应该考虑的相关因素是：(1)自身存在的心血管病危险因素，如高脂血症、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等；(2)有无高血压的靶器官损害，如左心室肥厚、蛋白尿或血浆肌酐升高、视网膜动脉狭窄；心脑血管病、肾脏病、糖尿病；(3)相伴随的其他疾病、可影响某些降压药使用者；(4)有无同时应用其他药物可能与降压药产生相互作用者；(5)经济承受能力。
　　处理一些降压药常见副作用的简单方法是：ACEI引起咳嗽的患者，改用ARB，可保无忧。硝苯地平常见的副作用是面红、心悸(心动过速)，可在医生指导下考虑伍用β受体阻滞剂。利尿药疗效确切，但它可致低钾、糖耐量降低及心律失常，解决的办法是使用小剂量，如双氯噻嗪可用12.5毫克,每日1～2次；吲哒帕胺对心脏有保护作用，对糖与脂肪代谢无不良影响，其临床应用较广，但也可导致低钾，可用1.25～2.5毫克每日1次。必要时可适当补钾，1~3克/日。或多进食香蕉、柑橘，绿叶蔬菜等含钾较多的食物。
　　对于有合并症和并发症的高血压患者，其用药牵涉到多个学科，应认真听取专家的意见。应注意的是：(1)合并冠心病患者，降压药的选择应兼顾到动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死的防治。对无心肌梗死病史、有心绞痛的患者，应选用β阻滞剂、钙拮抗剂(最好是长效制剂)、ACEI。有心肌梗死病史的患者，可用β阻滞剂、ACEI，既能有效降压，又能对心肌梗死施行二级预防。可有效地减少再次心梗及猝死的机率并降低总死亡率；(2)合并糖尿病患者，应避免使用噻嗪类利尿药，必须使用者，可选用吲哒帕胺，因其对血糖、血脂及电解质无明显影响。β阻滞剂可掩盖胰岛素治疗过程中因用药过量引发的低血糖症状，不宜使用。故一般可选用α阻滞剂、ACEI及钙拮抗剂；(3)合并高脂血症患者，降压药的选择以钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂为宜。不宜使用β阻滞剂和噻嗪类利尿剂，除以上已提到的原因外，据研究，这2类药物在长期使用时，还可分别导致高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高，这不利于动脉粥样硬化和冠心病的防治。而α阻滞剂能抑制肝脏合成胆固醇，并提高组织细胞低密度脂蛋白酶的活性，这对高脂血症的治疗是极为有利的；(4)合并高尿酸血症患者(资料表明，高血压合并高尿酸血症的发生率约为30%)，6大类降压药中，β阻滞剂对尿酸代谢影响较小，钙通道阻滞剂和ACEI可增加尿酸的排泄，而噻嗪类利尿剂则可使使血尿酸升高。
　　总之，高血压的治疗是一个长期的、科学的持久战，必须步步为营，稳扎稳打，定期监测血压，冷静对待不良反应。不论是单个用药或联合用药，其用量减量、停用或更换药物均应认真接受医生指导

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定期监测血压，其用量减量、停用或更换药物均应认真要求。

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