|
家庭输液知情同意书范本 6 l$ i! ]8 W1 ^ }, q4 U7 K9 ?6 a5 u6 V' a; L9 b) N. \+ V 0 d0 Z1 F$ Y) f' m, o3 L% E 医院诊所或卫生室 ) h8 Y P* S7 C1 v! S 家庭静脉输液治疗知情同意书% Y& z9 U6 l$ o 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我院拟派护士在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉3 e$ m, n9 I. W4 T! P6 n 输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细 阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 / h" G, t7 D$ i 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能4 q% n/ a# P: @8 _; }, `. X' q! Y 采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。7 h/ P6 d/ R( a) e ) [; W, w7 r( l* O% ^ 二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反& J' ^7 N8 v8 Y( P 应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，6 f: I* c, F+ O) ^ X3 {; J% W 将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。0 I ~1 ]. d1 a0 P$ H, v; G) x$ @7 k 三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及2 b- @) m& r3 ^# r+ L9 k 家属立即停止输液，同时与护士或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握4 j- s; J n3 R; g1 g# P0 z! V 拔除输液针的方法，护士将会给您一定的指导。- d% F- S+ R, v, E2 c ) T$ }4 I2 T+ K J 四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性 心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请 您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。7 o( w3 A$ Z# i6 [ ; n& E: }. a, ?" Y: w 五、根据操作规程，护士将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全 守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理. 六、在护士操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份, 您及护士各保留一份.* X7 }5 r( H7 G 再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。 对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿 承担可能发生的各种风险.+ a7 x; g6 ], ]# n } b 静脉穿刺时间： 静脉穿刺时间： 医护人员离开时间： 医护人员离开时间：" o1 p4 }; w; a/ S( `* `& [ 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字7 f# V# Q( N0 H, C& P% Q/ I7 ~" f1 u 时间: 时间: [ 本帖最后由 怀疑· 于 2008-12-30 16:57 编辑 ] |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
){kind=link}