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家庭输液知情同意书范本 8 y# ]* j& Z5 U' N9 I医院诊所或卫生室 2 i' C# e! ~ Q. y) R4 y 家庭静脉输液治疗知情同意书, A# K1 `$ ]& r7 m0 j, T; j 尊敬的患者：7 d' M0 o4 e M 您好！根据您的请求，我院拟派护士在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉. W- D( l/ t6 C0 t* ~7 E* }5 p! o. ? 输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细/ z0 O1 W0 g* X" E 阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 / j6 O& k5 h- O, l* l( I 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能& A' R3 a2 u7 m( Z6 P- x) n 采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。 8 m% V/ H$ t: `# h2 t8 V 二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反$ @! e; V% g3 F% {' T 应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程， 将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。% @; o& h# K9 |+ W* ~ ! y U m/ R3 [, u. H, S: @ 三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及 家属立即停止输液，同时与护士或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握 拔除输液针的方法，护士将会给您一定的指导。 四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性 心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请 您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。 五、根据操作规程，护士将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全, I' E) l2 L- U4 t2 s( g0 w 守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理.% P4 R/ D& b+ ^. R) M% B) A v 六、在护士操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份, 您及护士各保留一份.( m! t w1 ~/ Q) f( u+ g; n 6 J9 \- A; e; g7 `7 f 再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。& `/ U, i. r( E7 R- T 对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿2 {; Y l% k8 u5 K! q: A9 t! _ 承担可能发生的各种风险. 静脉穿刺时间： 静脉穿刺时间： 医护人员离开时间： 医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字 时间: 时间: [ 本帖最后由 怀疑· 于 2008-12-30 16:57 编辑 ] |
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