活动后心悸、呼吸困难2年，上腹痛5天，加剧6小时

1． 病例简介
患者，男，60岁，2年来活动后出现心悸、呼吸困难，诊为慢性阻塞性肺病、肺心病。入院前5天，无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，院外输液治疗，腹痛不缓减，就诊前6小时腹痛加重，为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。门诊以“腹痛待诊，急性胰腺炎？”收住院。既往有咳嗽、咳痰时30年，有高血压史8年余，胆石症史1个月。
入院当晚血白细胞805*109/L，红细胞7.34*1012/L，血红蛋白206g/L，血细胞比容0.749，血小板64*109/L，中性粒细胞0.45，血淀粉酶16单位，尿淀粉酶32单位，血尿素氮8.3mmol/L，血肌酐65.7mmol/L，血尿酸522μmol/L，AST21单位/L，CK75单位/L，CK-MB20单位/L，电解质正常，心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；DR胸片：肺原性心脏病，立位腹平片：右中上腹见2个液平，肠管未见明显扩张，膈下未见游离气体，B超：慢性胆囊炎、胆结石、肝、脾、胰、双肾未见异常。
入院次日，剧烈腹痛无缓减，诉腹胀、恶心，解淡红色血水便1次，约30ml，中上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。肠鸣音减弱（0~1次/分），血十八项：白细胞16.4*109/L，红细胞：8.9*1012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104*109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。腹部CT：肝、胰、脾、双肾未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎。
住院经过：入院后按急腹症给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、调节血压、营养支持等治疗，患者全身中毒症状加重，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，诊断性腹穿抽出血性腹水，有急诊手术指征（外科）。考虑到手术方式、麻醉选择以及术中可能出现的复杂情况，因条件所限，迅速转上级医院。
2． 思考题
1． 总结一下本例有哪些特点？
2． 可能的临床诊断？依据？
3． 应与哪些疾病相鉴别？
4． 诊治中你有哪些体会？

本病特点
无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，加重6小时。为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。腹膜刺激征明显 次日出现血性小便 诊断性腹穿抽出血性腹水。既往有咳嗽、咳痰时30年，有高血压史8年余，胆石症史1个月。
辅助检查 血十八项：白细胞16.4*109/L，红细胞：8.9*1012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104*109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。腹部CT：肝、胰、脾、双肾未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎。
除原有诊断外我考虑加重病情主要是
出血坏死性胰腺炎（胆原性） 急性肾衰竭
依据：为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物 胆石症史1个月 辅助检查 血淀粉酶16单位，尿淀粉酶32单位（胰腺炎发病5天 淀粉酶可下降 正常）诊断性腹穿抽出血性腹水
鉴别 肝脾破裂 腹腔内有脏器破裂 腹腔内恶性肿瘤 痛风 肾结石 肾炎 心梗
此患者病情重 而且复杂 基础病严重为了不耽误病情立即转院

[ 本帖最后由 365日夜 于 2008-11-5 00:43 编辑 ]

肠梗阻坏死 穿孔 损伤大血管

肠系膜血管栓塞 右腔增大 静脉血回流受租 导致

腹腔肿瘤 占位梗阻 压迫 肿瘤坏死破裂

与消化道疾病相鉴别

手术 剖腹探查 CT

综合考虑病情 及病情变化 找到主要的致病原因 再对证治疗

总结一下本例特点：
男性患者，60岁，2年来活动后出现心悸、呼吸困难，无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，为上腹部及脐周持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，无转移性腹痛。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及黑便。急腹症给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、调节血压、营养支持等治疗，患者全身中毒症状加重，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，解淡红色血水便1次，约30ml，诊断性腹穿抽出血性腹水。白细胞16.4*109/L，红细胞：8.9*1012/L，血红蛋白210g/L，血细胞比容：0.732，血小板：104*109/L，中性粒细胞0.862，血淀粉酶32单位，尿淀粉酶32单位，肝功能、血糖、血脂正常，CK245单位/L，CK-MB30单位/L，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF P波增高；超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。
诊断：急性坏死性胰腺炎 肾功能衰竭 上消化道穿孔 肠梗阻 急性化脓性梗阻性胆管炎
老年男性，有慢性阻塞性肺病及胆石症史，出现持续性加剧腹痛及呕吐，而且有血性腹水及血尿，此患者病情凶险，进展迅速，并发症较重，是两种以上疾病并存，需尽早手术治疗，期待剖腹验证诊断结果。

[ 本帖最后由 一正痛消 于 2008-11-5 10:11 编辑 ]

考虑诊断：1.肠系膜栓塞形成 2.小肠扭转 3.急性肾功能衰竭 4.急性坏死性胰腺炎
依据：超声心动图：右房右室扩大，肺动脉高压中度。剧烈腹痛无缓减，诉腹胀、恶心，解淡红色血水便1次，约30ml，中上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。血尿素氮8.3mmol/L，血肌酐65.7mmol/L，血尿酸522μmol/L
鉴别：消化道穿孔 腹腔内有脏器破裂 腹腔内恶性肿瘤 心急梗死
期待剖腹探查结果。

特点：1，患者由阵发性腹痛逐渐发展为持续性腹痛，提示病情进展。而体温不高，腹部症状体征无特殊表现（入院前），这两者不相符。也就是说这不符合外科感染的一般规律。
2，有慢性肺心病病史，缺氧。化验血液浓缩，提示血液呈高凝状态。
3，CT，B超提示除胆囊有异常外，未见其他异常表现。
4，入院后出现血水样便，及腹膜炎的体征。
5，两次淀粉酶测定均不高，不支持胰腺炎的诊断。
所以初步考虑 1，肠系膜动脉栓塞。
2，腹主动脉夹层瘤。
3，急性胰腺炎？
4，胆囊炎，胆石症。
我觉得应与胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性化脓性胆管炎，腹腔脏器肿瘤的破裂等相鉴别。
我认为如果在基层，最好不明原因的腹痛，不要盲目治疗。尽量明确诊断后在治疗。并严密观察，严重者及时转诊。以小心为上。

本例患者的临床特点：
患者，男，60岁，有咳嗽咳痰史30年，高血压史8年，胆结石史1个月；活动后心悸、呼吸困难，被诊为慢性阻塞性肺病、肺心病2年；腹痛程度与腹部体征不符，并出现肠动力障碍；红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显增高，呈高凝状态，两次查血尿淀粉酶不高，心肌酶谱及心电图无动态改变，腹部彩超与腹部CT仅表现为慢性胆囊炎、胆石症。立位腹平片未见肠管扩张及膈下游离气体。入院次日出现血便，诊断性腹穿为血性腹水。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-5 20:48 编辑 ]

本病的临床诊断及依据：
依据上述患者的临床特点，考虑本病为——肠系膜动脉血栓形成。患者有慢性阻塞型肺病、肺心病、高血压病史，红细胞、血红蛋白、血红细胞比容明显增高，呈高凝状态。剧烈腹痛与腹部体征不符，并出现中上腹广泛压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱（或消失）、血便及血性腹水等都是重要的诊断依据。上级医院最后手术证实为——肠系膜上动脉及肠系膜分支广泛血栓形成。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-5 20:48 编辑 ]

本病需与下列疾病相鉴别：
1。急性胰腺炎；
2。机械性肠梗阻；
3。胃、十二指肠溃疡急性穿孔；
4。溃疡性结肠炎；
5。急性心肌梗死。

原来是这样 看来还得闭关修炼！！！！！！！

原帖由 老枪手 于 2008-11-5 21:21 发表

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原来是这样 看来还得闭关修炼！！！！！！！

学无止境！哈！哈！

哎呀
真是不怕不知道 就怕没想到呀
zxmdgw520 真厉害
学习啦

大家注意看一下血常规检查结果，这个可能是个真性细胞增多的患者，不知道既往有没有头痛什么的，本次发病，估计是因为红细胞增多，血粘度增高引起的肠系膜栓塞，进而发展成为肠坏死，导致急性腹膜炎，有液平，肠梗阻也是存在的。

原帖由 扎西 于 2008-11-6 21:55 发表

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大家注意看一下血常规检查结果，这个可能是个真性细胞增多的患者，不知道既往有没有头痛什么的，本次发病，估计是因为红细胞增多，血粘度增高引起的肠系膜栓塞，进而发展成为肠坏死，导致急性腹膜炎，有液平，肠梗阻 ...

您的分析很有道理！

鉴别诊断的具体分析：
1。急性胰腺炎 患者有慢性胆囊炎、胆结石病史，突发剧烈上腹痛、恶心、呕吐，中上腹部广泛压痛由该病可能。但B超级CT检查未发现胰腺病变，血、尿淀粉酶一直未升高，因此不支持急性胰腺炎的诊断。
2。机械性肠梗阻 肠梗阻患者腹痛为阵发性，腹胀、呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无肛门排气，可见肠型。腹部X线可见多个液平面及扩张的肠管，该患者X线、腹部CT 等检查不支持急行肠梗阻的诊断。但病变后期出现肠麻痹时则鉴别困难。
3。胃、 十二指肠溃疡急性穿孔 患者上腹部突然加剧,中上腹广泛压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱应与该病鉴别，但患者肝浊音界正常，立位腹部平片未见膈下游离气体，胃镜示慢性浅表性胃炎，不支持消化性溃疡急性穿孔的诊断。
4．溃疡性结肠炎 是一种原因不明的结肠和直肠炎性疾病，临床表现为腹泻、粘液血便、腹痛，部分患者出现血便，但多呈反复发作的慢性病程，腹痛多为左下腹或下腹部痉挛性疼痛，有疼痛——便意——便后缓解的规律，常有里急后重。结肠镜检是重要的鉴别手段。
5。急性心肌梗死 患者有高血压病史8年，并有心悸、呼吸困难，上腹部剧烈疼痛，应与急性心肌梗死鉴别。但患者无心电图机心悸酶谱的动态改变，超声心动图未见局部室壁运动障碍，因此，不支持急性心肌梗死的诊断。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-7 21:40 编辑 ]

诊治体会
肠系膜动脉血栓形成是常见的缺血性肠病之一，主要原因为动脉粥样硬化、高凝状态、红细胞增多症等，本病缺乏特异性的临床症状，其诊断依据临床医生对本病的认识程度及经验，临床误诊并不少见。当临床存在相关病因，明显腹痛与腹部体征不符，并出现急腹症的表现如腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱、低血压，特别是诊断较晚的病例，均应想到本病的可能。Bergan提出剧烈而没有相应体征的上腹或脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病胃肠排空障碍，是急性肠系膜动脉缺血的三联征。有条件的应积极行D-二聚体及DSA等检查。有报道D-二聚体升高对本病的诊断有一定帮助，其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。血管造影时诊断缺血性肠病的金标准，可提供病变部位、程度及侧枝循环情况，并可经动脉注射扩张血管的药物，减轻动脉收缩，从而区别动脉性缺血与静脉血栓形成。
临床常因对急性肠系膜血管缺血性疾病认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗死坏死，预后凶险，死亡率很高。一经确诊，必须立即进行处理。首先纠正诱发因素，血细胞比容高时，应补给晶体、胶体溶液或输注低右，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，给予合理的营养支持和抗感染治疗。对于腹痛8小时以内,无腹膜刺激征者,可给予非手术治疗,主要是溶栓和抗凝。如果高度怀疑本病，且出现腹膜刺激征者，必须立即剖腹探查，术中取栓或行Fogarty导管取栓，同时注射溶栓药物。近年肠系膜血管血栓的介入治疗及溶栓治疗有取代过去以手术切开取栓治疗的趋势，但介入治疗受诸多因素的限制，如病人就诊时间及确诊时间的长短，栓子的部位及医疗条件设备等，且出现腹膜炎表现则不宜应用此法。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-7 21:41 编辑 ]