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抗感染药物不合理应用实例分析 [关键词]抗感染药物 不合理应用 实例分析 近年来，由于抗菌药物的滥用，细菌耐药性的不断增长及药源性疾病的不断增加，使感染性疾病死亡率逐渐升高，因此对抗菌药物的合理使用已成为目前医药系统的当务之急。我院临床药师对抗菌药物合理使用进行有效监督指导，及时发现纠正临床不合理用药现象。现将我院药师在临床工作中收集的具有代表性的临床用药实例20例进行详细的用药分析。旨在通过学习，不断积累经验，促进抗菌药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。 一、给药方案不当 实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎 处方：0.9%生理盐水500ml，氨苄青霉素6.0g，静滴，一天一次 用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每薄壁方箱次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。宜0.9%氨化钠100ml，氨苄青霉素2.0g，静滴，一天三次。 二、溶媒选择不当 实例2：男性患者，男，20岁，泌尿系感染 处方0.9%生理盐水100ml，依诺沙星0.2，静滴，一天二次 用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。 三、在同一输液中使用不宜配伍的药物 实例3：男性患者，38岁，带状疱疹 处方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦0.25g，维生素C2.0，静滴，一天两次 用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高PH10.5-11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化钠250ml，阿昔洛韦0.25g静滴，一天两至三次，缓慢静滴，一次滴注1小时。 四、重复用药 实例4：男性患者，54岁，混合痔 处方：0.9%氯化钠250ml，克林霉素0.6g，静滴，一天两次，0.5%甲硝唑100ml，静滴，一天两次。 用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联u盘病毒免疫器用抗菌谱重叠，用一种即可。 实例5：男性患者，34岁，腹部外伤 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢西丁2.0g，静滴，一天两次，替硝唑0.4g，静滴，一天两次 用药分析：头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。 实例6：男性患者，52岁，咽喉炎 处方：复方新诺明片0.96g口服，一天两次，尼圣片0.3g，口服，一天三次 用药分析：尼圣为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg，复方新诺明片含甲氧苄啶80mg，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少，叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。 五、药理拮抗 实例7：女性患者，65岁，支气管炎 处方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，静滴，一天一次，0.9%氯化钠250ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。 用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。 六、配伍不当 实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸钙20ml，静滴，一天一次。 用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑螺旋藻属内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。 七、增加不良反应的联用 实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎 处方：0.9%氯化钠50ml，头孢曲松0.3g，静滴，一天一次，复方新诺明0.1口服，一天两次 用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。 实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎 处方：0.9%氯化钠250ml，头孢哌酮2.0g，氢化可的松100mg，静滴，一天两次 用药分析：头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十滴水等联用。 实例11：男性黑管独奏患者，68岁，糖尿病并肺部感染，关节炎 处方：加替沙星0.4g，静滴，一天一次，泼尼松龙25mg关节腔注射，2天后引起血糖升高，脚跟疼痛 用药分析：加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应。尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药，青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。 实例12：女性患者，42岁，肾脓肿 处方：氟罗沙星0.2g，静滴，一天两次，呋噻米20mg，静推，一天两次 用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0g静滴，一天两次。 八、选药不当 实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺炎 处方：0.9氯化钠100ml，氨苄西林氯唑西林2.0g，静滴，一天两次 用药分析：氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主慢性扁桃体炎的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。左氧氟沙星常首选。 实例14：男性患者，47岁，面部肿块切除术 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，术前30分钟， 术后：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0，静滴，一天一次，0.9%氯化钠100ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。 用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。 九、超剂量使用 实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝修补术 处方：0.9%氯化钠100ml，氨苄西林氯唑西林1.0g，静滴，一天两次 用药分析：氨苄西林氯唑西林细菌内毒素指示剂对儿童剂量40mg/kg.d，严重感染100mg/kg.d分2次静滴。腹股沟斜疝修补术为I类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4g静滴，一天两次，使用时限不超过24小时。 十、无适应症用药 实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松1.0，静滴，一天一次 用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。 十一、给药途径不合理 实例17：女性患者，37岁，阴道炎 处方：氨必仙胶囊500mg,阴道上药，每晚一次，制霉菌素片，50万u，阴道上药，每晚一次 用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但就避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解解脲支原体阳性释放所需体液量根本无法达到要求，局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤，宜选用相应的栓剂或泡腾片。如甲硝唑栓、达克宁栓剂。 十二、用药先后顺序错误 实例18：男性患者，64岁，肺部感染 处方：0.9%氯化钠250ml，克林霉素1.2g，静滴 ，一天两次（先用），0.9%氯化钠100ml，氨曲南2.0g，静滴，一天两次（后用） 用药分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件。1、繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；2、先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素效果好。医嘱中克林霉素日剂量2.4g，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴氨曲南，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6g静滴，一天两次，先静滴氨曲南1小时后再静滴克林霉素。 实例19：男性患者，56岁，骨盆骨折并肺部感染 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天两次（先用），5%GS250ml，磷霉素4.0g静滴，一天两次（后用） 用药分析：磷霉素、头孢曲松同作用于干扰细菌细去除脚臭胞壁的合成，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”[1]即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应PAE也最长。医嘱先用头孢曲松再用磷霉素用药先后顺序错误，影响药物疗效。 十三、不根据患者肝肾功能选用药物 实例20：男性患者，68岁，慢性肾功能不全并肺部感染 处方：0.9%氯化钠100ml，头孢他定3.0g，静滴，一天两次 用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0g。患者为68岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0g静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。 结论：临床药师参预药物治疗过程，对抗菌药物合理使用进行有效监慢性非特异性结肠炎督干扰和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药。分析、评价抗菌药物在临床上不合理用药现象，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。 |
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近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药的现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素。由此可见，不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 1 不合理用药的主要表现 1.1 抗生素的不合理应用 1.1.1 抗生素滥用现象 上呼吸道感染常见的病原体为病毒，占70%～80%，少数是细菌。但是，近年来不管是医院还是药店使用抗生素治疗上呼吸道感染已成为一种“习惯”，“预防用药”过于普遍。 1.1.2 抗生素联合用药不当 抗菌药物按其作用性质分为四类［1］：第I类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类；第II类为静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多粘菌素类；第III类为速效抑菌药，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类；第IV类为缓效抑菌药，如磺胺类等。 联合应用上述抗菌药物时，可产生协同(I＋II)、拮抗(I＋III)、相加(III＋IV)、无关或相加(I＋IV)等四种效果。临床上有将青霉素G与磷酸克林霉素合用的现象，青霉素G为I类繁殖期杀菌剂，磷酸克林霉素为III类速效抑菌剂，两药合用时，由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素G难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，而使药效下降。另外，青霉素合用氨苄青霉素，二者同属于β－内酰胺类，一般同类抗生素作用部位相近，并不一定产生协同作用，而且可使毒副作用加强。 1.1.3 抗生素用法不合理 许多基层医疗机构，有每天应用1次青霉素静脉滴注的情况。青霉素G在体内的代谢及排泄极快，其半衰期仅为0.65～0.7 h［2］，输注后3～4 h约90%的药物已排泄，6 h后血药浓度已低于最低抑菌浓度且该药的抗菌后效应短。因此，每天给药1次会使24 h内大部分时间机体内细菌不受药物控制，并易使细菌产生耐药性而给治疗带来困难。 1.1.4 抗生素给药剂量过大 在给药剂量中，抗生素的应用剂量过大问题最为突出，一些医生在抗感染治疗中急于求成，不适当地增加剂量或为了方便，大剂量单次给药，使药物蓄积而导致不良反应，增加了细菌的耐药性，严重者可能出现菌群失调、二重感染［3］，如斯坦丁4 g，2次/d给药，克林霉素1.2 g，1次/d给药。克林霉素持续抗菌活性的研究发现，低剂量、延长给药间隔时间的给药方法，同样可以获得使用大剂量克林霉素所产生的抗菌效果，并可减少患者因大剂量用药而引起的不良反应。 1.2 其他药物的不合理应用 1.2.1 给药时间不合理 肾上腺皮质类固醇分泌率在上午8时最高，午夜最低。据此，泼尼松口服应采取清晨一次给药法，这样既可节省药物，又可降低药物的不良反应并提高疗效［4］；依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物应在睡前1～2 h给药，因人体晚间血管紧张素分泌较高，夜间服用ACEI类药物拮抗作用强，血压控制好。实验与临床药学表明，许多药物的给药时间不同，治疗效果差异很大。 1.2.2 选药不合理 儿童用诺氟沙星等氟喹诺酮类药物，诺氟沙星为含氟药物，可直接损害幼龄动物的软骨［5］，造成关节面的损伤和糜烂，远期影响骨代谢和发育，一般12岁以下儿童禁用；哺乳期妇女失眠服用地西泮，由于地西泮能进入乳汁，其代谢产物为去甲基地西泮，两者均可引起婴儿昏睡，使体重减轻，亦可引起新生儿黄疸，故哺乳期妇女不可服用。 1.2.3 溶媒不合理 ①青霉素＋5%葡萄糖注射液：青霉素在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液呈酸性，可破坏青霉素的活性；②速尿注射液用5%葡萄糖注射液为溶媒：速尿为加碱的钠盐，碱性较强，静脉给药时宜用氯化钠注射液为溶媒，不宜用葡萄糖注射液稀释［6］，因为葡萄糖注射液pH为3.2～5.5,而速尿注射液pH为8.5～10,在酸性环境中速尿易发生沉淀。 1.2.4 重复用药 开瑞坦＋扑尔敏：两者同为抗组胺药物，前者需1次/d，后者需3次/d，任选其一即可达到治疗目的而无需同服。 1.3 “老药新用"的不合理 “老药新用"的提法应注重科学性与合法性，按新药要求进行审批与开发，否则将严重影响临床用药的安全性与有效性。如阿司匹林的应用，不管血脂高低，年龄大小，有无胃出血等禁忌证，给一些患者长期使用，犹如中药的“滋补养生汤"，对其副作用不予重视。可的松等激素类不合理应用主要表现在对高热患者的降温中，忽视了激素应用的严格性。 2 原因分析 2.1 医师方面原因引起的不合理用药 ①部分医师对药理知识的了解不够，不了解制剂的成分、含量，本想增加疗效，却因重复用药造成不良后果；随着医药技术的迅猛发展，新、特药层出不穷，由于医师临床经验不够丰富，因而对其合并用药的毒、副作用观察、了解也不深，从而导致用药错误。②对疾病的治疗急于求成，错误地认为药品越新、价格越贵效果越好，不加选择地使用价格昂贵的抗生素，甚至数种抗生素联用。 2.2 药师方面原因引起的不合理用药 执行处方时发生错误，或只知道照方发药，不能严把处方的质量关，未向患者详细解释药品的性能和使用方法。 2.3 社会方面原因引起的不合理用药 目前，我国的药品管理秩序较为混乱，药品的分类管理及特殊药品的管理等重要药品管理制度未能得到严格的遵守，假冒、伪劣药品屡禁不止，药品广告管理欠规范，容易对医师、药师和患者产生误导，造成不合理用药。 3 防止不合理用药的对策 树立“以人为本”的现代药物治疗学思想，加强合理用药的科学研究，定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药新知识、新进展的学术报告，更新医师合理用药的观念，提高相关知识水平；同时，药师应积极参与临床实践，按照药学服务的理念配合医师合理用药，共同对患者的用药治疗结果负责。 |
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