一例疑难病例分析

刘某，女，60岁，9个月来经常头痛头懵，口苦咽干，胸闷胁痛，恶心呕吐，时时汗出，四肢冰凉，腹泻便溏，体温35.2摄氏度，血压120/80mmHg，舌质边尖红，舌瘦长，边有齿痕，苔薄白腻而干。两年前其丈夫去世，儿子出外打工。时常不往家里寄钱，经常郁闷啼哭。16岁时，患过乙脑，遗留头摇后遗症，至今未愈，现在头摇更重，常常失眠，纳呆。六个月前以“胃糜烂”，“胃出血”在县医院住院，住院治疗一周，回家后继续用药治疗，不见好转。自述用“奥美拉唑”和“吗丁啉”治疗。现四肢倦怠，精神萎靡，右脉陈细无力，左脉沉弦细数。一诊用药：附子30g，干姜15g，山萸肉30g，白芍30g，桂枝10g，龙骨30g，牡蛎30g，黄芩10g，半夏15g，柴胡10g，黄芪60g，炙甘草15g患者服后，顷刻即呕吐岀所服药汁。余药停服。二诊用药：赭石30g，半夏15g，龙骨30g，牡蛎30g，白芍30g，熟地24g，麦冬15g，川楝子12g，柴胡12g，茵陈15g，麦芽6g，龟板15g，炙甘草15g，服后虽未呕吐，诸症不见好转，反而恶心更甚。三诊用药：柴胡12g，黄芩10g，半夏15g，炮姜6g，枳壳10g，白芍15g，陈皮12g，党参15g，龙骨24g，牡蛎24g，生姜15g，大枣4枚，炙甘草10g，加水2000ml。去滓再煎，服300ml，连服3剂，虽未呕吐，诸症有所好转，没有大效。求各位高手指点迷津，此病应该如何治疗？

此证为上热下虚之症，此热为虚热，此虚为实虚；口苦咽干，胸闷胁痛，舌质边尖红，舌瘦长，边有齿痕，左脉沉弦细数为肝血亏虚，阴虚郁久阳亢之症状；时时汗出，四肢冰凉，腹泻便溏，苔薄白腻而干，四肢倦怠，精神萎靡，右脉陈细无力则为肾阳亏虚肾不纳气，肾阳虚致脾胃无力消食纳谷而腹泻便溏。恶心呕吐。
此证虚极忌用大燥大热之品，当滋阴以引肾火，防缲热之品劫阴伤津而加重阴亏，一方中用附子30g，干姜15g乃大忌，阴亏则阳无以依附，附子，干姜都乃大燥大热之品，楼主躁之过急也

在下略拟一方仅作参考,望能帮到楼主
鳖甲 40g 山萸肉15g，玉苁茸15,白芍20g佛手 15g 沉香 10g 砂仁8g白术10g党参10g玉竹10g葛根30石榴皮15g五昧子6g 甘草 3g

方解:鳖甲 40g 山萸肉15g，玉苁茸15为滋肾阴引肾火;佛手 15g 沉香 10g 砂仁8g白术10g党参10g为健脾纳谷降气,佛手既有舒肝又能和胃,沉香 砂仁加强降逆止呕之功;石榴皮 五昧子收敛止泻.五味子又有宁神之功,玉竹 葛根滋胃阴止咽干

该病人用滋阴药呕吐腹泻加重，见其呕吐，用10mg胃复安肌注出现椎体外系反应。见其汗出，用654-2针10mg，出现口干难忍，心情烦躁。甲壁微循环严重瘀血征，用红花针20ml，生脉针50ml，奥美拉唑40mg，静滴，症状稍缓解，停药又恢复原样，请大家不吝赐教。

试试血府逐瘀汤

加点谷维素片3片,每天3次.再合用中药试试

本人愚见，属肝胃不和，应舒肝解郁，健脾燥湿。如果中医效果不佳的话，不防从西医的角度出发，考虑脑血管，胆囊炎？希望楼主回复！

你这个病例是非常好的一个病例，很值得大家仔细品味。个人意见此症当属少阴病，你一诊的处方还是很到位的，关键是服药呕吐，使药效不能发挥作用，可作如下修改：
一：去附子，一是大量附子的安全性值得忧虑，二是个人感觉此人下阳虚衰还不到用附子大热扶阳的地步
二：加肉桂，虽说病人下阳虚衰不到用附子的地步，但毕竟有虚阳浮于上的表现，加肉桂可温暖下焦，引火归原
三：加白术以清太阴湿邪，且有助于改善呕吐症状
四：加生姜止呕，也可采用穴位按压外敷等方法降逆
五：加少量细辛、天麻清解少阴外邪，且有助于黄芪升提之效
个人愚见，仅供参考

该患者症状看起来比较复杂，但是仔细分析病因不外乎肝脾。综合分析但是由于肝脾不和、肝气郁滞、脾虚失运证。根据症状试着分析如下。
头痛头懵，口苦咽干，胸闷胁痛，恶心呕吐，时时汗出——小柴胡汤证；
四肢冰凉，腹泻便溏——理中丸（附子理中丸）证；
经常郁闷啼哭，四肢倦怠，精神萎靡，右脉陈细无力，左脉沉弦细数，此乃肝气郁滞，阳不外达——四逆散证。
综上所述，该患者必须疏肝解郁、温阳健脾、调和肝脾。处以小柴胡汤+理中丸+四逆散加减。观楼主处方，一方过于温燥切缺少疏肝理气之品，故服药即吐；二方又相对滋腻，滋腻之品碍胃，故恶心更甚。三诊处方比较贴切，但是还是未注意健脾温中。须知该患者有严重胃病史（胃糜烂、胃出血），脾虚必然。所以服药也必须时时刻刻顾护脾胃。

该患者病情主要应该考虑肝血虚、脾肾阳虚、淤血致病，治疗当以血府逐瘀汤、甘麦大枣汤、理中汤加减，个人方如下：柴胡15、当归10、白芍10、九地15、川芎10、白芷6、怀牛膝10、制附子6、肉桂9、生姜12、木香6、砂仁6、龙骨20、牡蛎20、别甲10、甘草12、浮小麦30、大枣6枚、竹茹10、制首乌15、山芋肉15、党参15、白术15、枳壳10，拙见，望对楼主有所帮助

今日患者又来就诊；自诉胃脘部痛热，如烧灼样，饥不欲食，食则呕吐，时时心烦急躁而汗出，咽干难忍，头懵欲扑地。今夜至午，腹泻三次，成稀水样便，耳聋耳鸣，头摇不止，痛苦不堪，四肢冰凉，全身无力，脉舌同前。查空腹血糖5.2.治疗：苯海拉明20mgim，0.9%氯化钠250+奥美拉唑40mg10%氯化钾7ml，0.9%氯化钠250+葛根素0.6，5%GS250+生脉针50ml，输完液，诸症有所好转，明天还来治疗。

杜名dm 发表于 2011-10-1 14:37

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本人愚见，属肝胃不和，应舒肝解郁，健脾燥湿。如果中医效果不佳的话，不防从西医的角度出发，考虑脑血管， ...

在县医院本病西医诊断为：胆囊炎，糜烂性胃炎，脑血管痉挛。

患者今天上午又来就诊，自诉昨天输完液诸症好转，夜间又汗出，呕吐，烦躁欲死，难以入睡，来回走动，天明才睡了一会。输液同前。

首先感谢红牛版主的支持，感谢各位同行高手的各抒己见，不吝指教，我觉得本病颇有厥阴病特征，现分析如下，请各位朋友指教：本病例，口苦，咽干，舌红，烦躁，脉弦细数，显然是阴虚。纳差呕恶，肢冷便溏显然是阳虚，此病阴阳错杂一也，头痛，头懵，口苦咽干上热也，纳差，呕吐，腹痛便溏，肢冷体倦，下寒也，二也。心中痛热，饥不欲食，食则呕吐，咽干三也。肝喜条达而恶抑郁，所虑不遂，必郁而化火，故急躁不宁，肝主疏泄，木火迫津外出，故时时汗出，津液耗竭，枯木生风，故头摇加重，肝郁不伸，横逆而克脾土，脾土被克，故胃不能降浊，上逆而呕，脾不能升清，故腹泻而便溏，此其四也，厥阴，绝阴也，阳气不能布达四肢，故四肢厥冷此五也，凭此五点，我断定此为厥阴病，不知大家有何异议？请高人不吝指教，谢谢！

该患者如果加上点抗焦虑药是不是会好点呢，拙见

此患就是厥阴证。处方：生姜泻心汤+真武汤。
生姜40g 炙甘草30g 白人参30g 干姜10g 黄芩30g 生旱半夏40g 黄连10g 大枣12枚 制附子30g 赤芍30g 白术20g 。只取首煎，温分3次服用。

我个人浅谈。为内热伤及血分，气血俱虚。
内热则口苦咽干舌红；伤营血则舌质边尖红，舌瘦长，经常郁闷啼哭；津伤则气滞，胸闷胁痛，恶心呕吐。
热烁营阴则时时汗出；气滞则阳气被遏，四肢冰凉，腹泻便溏；阳气被遏则化热，口苦咽干舌红舌质边尖红。
黄连阿胶汤+四逆散加减。

如果楼主所说和体征一样的话那就是那样，那就有乌梅汤加减，注意和少阴心肾阳虚的区别

2011年10月4日，为其书方：附子15g炮姜10g桂枝12g白芍30g黄连10g黄柏20g乌梅30g花椒10g吴茱萸10g砂仁10g半夏30g炙甘草20g水煎服2011年10月5日，出现口疮，失眠，疑为药不对症，继服上第三方加天花粉15g熟葛根30g龙骨加至30g牡蛎加至30g已服6剂，诸症好转，已不汗出，睡眠尚可，腹泻已停，大便日行一次。饮食稍差，仍在服药。

我从脏躁症考虑，用朱砂安神丸合甘麦大枣汤治疗