肾衰（尿毒症）死亡病例分析

某男，70岁，患慢性支气管炎20年，十年前又查出患有活动性肺结核,经过积极系统的抗结核治疗，病情缓解。近两月来，咳喘发作，多处就医，用药不详，两周前出现无尿，呕吐，不纳饮食，全身浮肿。县医院以急性肾衰（尿毒症）收入院，住院10余日，透析每天一次，一直无尿，劝其出院。出院后邀余诊治，刻诊：面色萎黄，双目微闭无神，时时呻吟，气喘如鱼。眼帘及四肢重度浮肿，重按没指。腹胀如鼓，自诉昨日曾导便一次。神志尚清醒，回答切题，自诉尿道口及腰部（两肾区)疼痛剧烈，不能忍受。尿道口红肿，上附有有黄白色粘液，尿道内下有导尿管，引流袋内有大约100ml肉眼血尿，家属说这是24小时的尿量，舌质淡胖，苔薄腻，前尖部有瘀斑，脉浮数有力，重按若无。辩证为：肾阳亏虚，气化无力，水液内停，水邪射肺凌心。治用真武汤加减：附子120g（先煎去麻）干姜60g山萸肉120g茯苓30g半夏30g麻黄10g细辛10g砂仁10g炙甘草60g生姜30g服药一剂，当天滤出淡黄色尿液2000ml，夜间尿道口疼痛剧烈，自行拔出导尿管，又尿湿褥子4次，天明复诊，肿胀已渐消退，纳差，呕逆，腹胀减轻，尚觉不适，口渴不欲饮，用前方再服一剂，同时补液如下：林格500ml，vc3g，vb60.3，10%l氯化钾10m0.9%氯化钠500ml10%糖钙20ml，门冬氨酸钾镁30ml5%GS250ML奥美拉唑40m5%苏打125ml低分子右旋糖苷500ml丹参针20ml下午三点出现无尿，第二天中午死亡。
请教同行高手，该病例治疗中出现的错误在哪里？为什么尿后又出现无尿？敬请各位高手不吝赐教，谢谢大家。

在下斗胆说两句：输液量是不是多了？（本身过剩的应该还没排净）
死于高血钾症，血钾过高可使原有肾功能损害再次发生。我认为还不如加点利尿剂

脉浮数有力，重按若无------真阳欲脱，亡阳的征象。
体内水饮太盛，真阳欲竭，无力化生津液。四逆汤应加大剂量重复使用。不应输液，使体内水饮更盛，无力回天。

紫色的夜 发表于 2011-9-8 22:12

登录/注册后可看大图

在下斗胆说两句：输液量是不是多了？（本身过剩的应该还没排净）
死于高血钾症，血钾过高可使原有肾功能损 ...

谢谢指教。

l1s2f3 发表于 2011-9-8 23:31

登录/注册后可看大图

脉浮数有力，重按若无------真阳欲脱，亡阳的征象。
体内水饮太盛，真阳欲竭，无力化生津液。四逆汤应加大 ...

指教的对，谢谢！生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精不若不学医也！惭愧！惭愧！

可能：右旋糖酐提高血液胶体渗透压，大量回收组织间液，又加上输液的量，血容量暴增，致心肺无力；无尿可能是肾再次出现损害。 水肿大多应限制钠的摄入。 水肿假如有效循环血量足的，只需适当利尿；假如有效循环血量少的，就需要先输右旋（不然……），一过性的提高血液胶体渗透压，待组织间液回收后予以利尿，但是此法会进一步损害肾功，不能常用。 姜附敢大用，不是寻常，药既对症，当再效郑钦安加大药量或服药次数，不过寻常医生多于20就开始考虑自保，这位同道敢用，便是医心难得。

属在下愚昧，请楼主别见怪，个人觉得是输液量，不宜用钾，加重肾的损害，应加点利尿剂，病人应该死于心肾功能衰竭。

吾认为，附子药量有点大？加大了对肾脏损伤，输液钠的成份太，
低右加大有效循环量，导至心肾哀而亡，