老慢支、肺气肿、肺心病的最佳治疗方案

近段时间由于天气不稳定，气候温差大，老慢支的病人又有所增加了，前天接了一位：
患者
男
72岁，乡干部退体在家，家族中无特殊。
主诉：因发热、气喘、咳嗽、心累加重2天伴呼吸困难1天就诊。
现病史：患者有慢支、肺气肿、肺心病多年，现动则气喘，发热，离我诊所大约300米，我去看时，患者坐在床上，端坐呼吸及轻微的三凹征，点头样张口呼吸，咳嗽，咯出白色泡沫痰，量中等，咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，心悸气短，动则更甚，嗳气、反酸、呈烧灼感。2天前因气温偏差大受凉再次发病、就诊我卫生所，小便细长，每次量少，次数较多，大便正常，不思饮食，否认不洁食物史，精神较差，体型较消瘦，发病以来睡眠差，以前我没行医的时候，每次发作在卫生院诊治，具体用药不详，住十天、半月都能好转出院，我去哪后一直都由我治疗，无畏寒无夜间盗汗等。
既往史：身体较差，经常感冒，有慢性胃炎，无药物过敏，
查体：T 38、5度 P 85次/分 R28次/分 BP 120/85mmHg 神清，消瘦，坐位，查体尚合作，全身粘膜未见黄染，未触及肿大淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，咽部稍充血，扁桃体无肿大，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在哮鸣音，心律齐，心率85次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，上腹部压痛，双下肢轻度浮肿，压之凹陷。病理反射未引出。
索取辅助检查说不小心弄丢了，只知道县人民医院确诊为慢支、肺气肿、肺心病、曾做胃镜有慢性浅表性胃炎。
初步诊断 1，慢支，2、肺气肿。3，肺心病，4、心衰？5、胃炎？
第一、二天用药：
1） 0.9%NaCL 100ml
青霉素钠盐 640万 ivgtt qd 皮试（—）
2） 5%GS250ml
氨茶碱 0.25g
10%KCL 5ml ivgtt qd
3） 5%GS100ml
利巴韦林0.5 ivgtt qd
4) 5%GS100ml
西米替丁 0.8g ivgtt qd
5） 0。9%NaCL 40ml
速尿 20mg iv st
口服：
1、奥米拉唑 20mg 2次/日
因说口服在发病时期一吃就吐的习惯，所以其他的口服药没有开。
经头部冷敷，温水擦浴，体温下降，
今天来诊说：无发热。气喘、咳嗽、心累稍好转，但不太明显。烧心感仍存在，无明显改善。查体水肿较前天好转，他说没有以前在卫生院打的舒服，心急，
请高手指点，象这样的病人我处理的是否妥当，还有哪些地方需要改进？应如何改进？谢谢.................

楼主辛苦了！
从此病列看，赞同患者的诊断。我们在治疗上，以对症支持疗法为主。
根据病例，我会如此处理：
1. 首先给此低流量吸氧
2. N S 100 ml + 头孢唑亏纳 2.0
3. G S 100 ml + 氨茶碱 0.25 + DXM 5mg
4. N S 100 ml + 沐舒坦 30 mg
5. G S 100 ml + 泮托拉挫 80 mg
6. G S 100 ml + vit B 6 0.1 + 肌酐 0.2 + ATp 20 mg 静滴 ，每日一次

口服药可以选用常见的胃舒平。
个人挫见，共同学习！
期待楼主的跟踪治疗。

感谢楼主的病例分享，这种患者在我们基层很容易遇到，如何规范正确治疗很重要。首先从患者表现看诊断基本是正确的，但是属于慢支并发急性感染。用药方面有待改进，首先此患者有条件给予吸氧对于病情很有帮助。抗生素问题，对于此类患者普通的青霉素肯定是效果不好的，根据这类患者的感染特点至少要用半合成青霉素比如氨苄青霉素，或者直接用第三代头孢；另外可以加一组氨基糖苷类药物如阿米卡星或者西索米星（注意患者年龄较大剂量要减少）；关于西咪替丁的使用首先是量大了，其次口服了奥美拉唑属于重复用药，鉴于西咪替丁副作用较大可以直接改为奥美拉唑或者泮托拉唑输液。另外可以输一组氨溴索化痰同时增加抗生素在肺部的浓度。其实这类患者胃肠道症状的出现很大一部分原因是因为胃肠道淤血导致的，因此可以用一组活血化瘀药物比如香丹或者川芎嗪。对于改善心肺功能颇有益处。最后说一点激素的应用，这种反复发作的患者治疗初期加用激素是完全可以的，当然是在足量抗生素的前提之下使用。该患者端坐呼吸、颈静脉怒张、双下肢浮肿都说明了心衰比较明显，因此利尿剂的适当使用有必要，但是要注意防止痰浓不易排出。

看看病人血压，利尿药就不必了，用其他减低心负荷的药
氨基糖苷类药物对肺上感染对这个效果不好，且对肾脏副作用
就该病人楼主抗生素用青霉素很好，只是不能一天只用一次
如果以后青霉素产生耐药，建议用阿莫西林针剂
对那些直接用第三代头孢的人，不能说他们不对，至少说明他们对抗生素了解不够

胃肠道淤血药肯定要用到的，就该病人，如果胃上允许，剂量稍大
利巴韦林就不必用了，就它的抗病毒作用，只有在头1-2天用效果才好
不如用炎琥灵。。。。。。。。
激素在头1-2天用是有必要的
氨茶碱建议减量，用就开10毫升的 ，剂量要根据病人体质对药物敏感毒。。。。酌情用
西米替丁可以用，1-2只就行了，且副作用少。。。。也可以用奥米拉唑针剂
最好加用补益理湿中药针剂 。。。。
吃就吐的习惯，酌情加B6针剂，但用了胃肠道淤血药后，基本没有必要了

另外可以输一组氨溴索化痰同时增加抗生素在肺部的浓度

红牛

就该病人，有必要吗？

打字水平不行，我觉的得还是消炎药量不足。安茶碱和地米对胃有刺激。建议停用。换成喘定，另外口服胃药用大厂的药品。

从用药上可以看出楼主的水平不高。慢支老喘以革兰氏阴性菌感染为主。青霉素属于窄普抗生素，对本患者可以说一点作用都起不了。其次，本患者用不用利巴韦林意思不大。在有，患者怎么不用祛痰的药物。本患者不存在心衰，利尿根本就没必要，利尿剂应用原则你还是好好看看书吧。诊断1》慢性阻塞性肺疾病 急性加重期。2.慢性胃炎。治疗。小盐100+阿莫西林克拉维酸2.4G BID 2.小盐+氨溴索60MG BID 3.250糖+氨茶碱 0.5G+地米10MG+丁卡0.4G QD。4.小盐+兰索拉唑30MGQD。就可以搞定了 。

蒋其泉 发表于 2011-5-13 21:00

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另外可以输一组氨溴索化痰同时增加抗生素在肺部的浓度

红牛

很有必要，要认识氨溴索的临床应用进展已经不单单是化痰作用。其他作用包括增加抗生素在肺部浓度是一些药物不可替代的。

同意楼主的诊断。
用药上比较赞同二三楼的意见。这类患者我个人的意见抗病毒药物可以不考虑应用，反复发作的患者，抗生素要上一个档次。控制住感染是这类患者病情好转的基础，要引起重视。
利尿剂可以应用，只是要把握一个度的问题，患者来诊时表现是比较重的，也有明显的心衰表现，激素（注意减量至停药），沙丁胺醇气雾剂，利尿剂都可以直接用上。想办法补充钾，可以口服氯化钾缓释片，口服的奥美拉唑停服改为静点，因为效果不太好，也要考虑质子泵抑制剂上一个档次，楼主的三四两组用药可停用，加香丹或参脉静点。再无好转加立其丁，安兰舒等静点，类似病例讨论论坛上有很多，注意搜索一下。

谈我的治疗心得，首先是抗感染盐酸左氧氟沙星100毫升两瓶，分两次静点在是250毫升盐水加头孢哌酮舒巴坦钠6克静点，再加地米6毫克，如果心功能不好的话用100毫升糖加参麦20毫升，其次全给口服像烧心可以给果胶+奥美拉唑+多潘立酮。呼吸困难给低流量吸氧2小时。效果不错这个病人一直在我出看，几乎不到医院是我的固定病人，可供大家参考。

回复 红牛 的帖子

在处理这样的病人的时候，用香丹或者川芎嗪，实在是没有临床经验。期待红牛老师的解析。也谢谢红牛老师在此和我们分享个人经验。

回复 hzwenyu 的帖子

其实对于活血化瘀药物川芎嗪、香丹等对于肺心病、心衰的使用临床报道很多，大家可以搜索一下。研究表明此类药物的应用对于改善淤血、改善缺氧、改善心肺功能颇有益处。一般在常规西药治疗基础上加一组会收到比较好的疗效。针对此本例患者，在炎症控制热退以后更可以加一组生脉（参麦）注射液，可以明显改善心肺功能，尤其适合于一些不宜使用正性肌力药的患者（如肺源性心脏病、肥厚性心肌病）。

仁者见仁智者见智

抗生素能做药敏最好

活血化瘀针剂必用。。。。。。。。。本人是这样用的

效果当然好

上午停电，首先感谢各位版主及同仁热心的提出帮助，因为我开业不久，对这一类病的经验不是很丰富，所以还是莫着走的，今天患者来诊，体温：37 就治疗效果不明显，参照各位老师的意见，重新做了以下调整：
1） 0.9%NaCL 100ml
头孢噻圬钠 3g ivgtt qd 皮试（—）
2）5%GS100ml 100ml
左克 0、4 ivgtt qd
3） 5%GS200ml
氨茶碱 0.25g +地米 5mg
10%KCL 3ml ivgtt qd
4) 5%GS100ml
泮托拉挫 80 mg 0 ivgtt qd
5) 0.9%NaCL 100ml
参麦针 40 ml ivgtt qd
6） 0。9%NaCL 40ml
速尿 20mg iv st
停口服奥米拉唑，改得乐冲剂 1包 2次/日待明日再跟踪。

个人拙见:此病人有慢支、肺气肿、肺心病多年，现动则气喘。端坐呼吸及轻微的三凹征，点头样张口呼吸，咳嗽，咯出白色泡沫痰.颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在哮鸣音，心律齐，心率85次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，上腹部压痛，双下肢轻度浮肿，压之凹陷。心律85可能与发烧有关,最主要的是此病人有呼吸性和代谢性酸中毒,盐酸或乳酸左氧氟沙星之类酸性药不能用,另外最主要的是酸中毒病人细胞外钾含量非常高,不能补钾,高钾血症随时有心脏停跳的危险!最好加点苏打针,仅供参考!

楼主为为什么不加祛痰的药物呢？本患者没有必要用速尿。左心衰跟右心衰治疗原则是不相同的。右心衰代偿期以控制感染为主，右心衰病人用利尿剂应该很小心的，原则是严重的重症患者应小剂量多次给药，给量大了，造成痰不容易刻出及血液浓缩，对患者百害而无益。右心衰代偿期表现为，慢性咳嗽，咳痰，活动后心悸，乏力 ，运动耐量下降（肺气肿表现）主要体征为右心室增大跟肺动脉高压的表现。颈静脉充盈及怒张，肺动脉拜第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音或者剑突下心脏搏动增强。下肢轻度水肿，下午明显，明晨消退。本患者就是存在肺心病，也是代偿期。一种疾病治疗原则清楚了，用药很简单，本患者治疗原则为抗感染，解痉，平喘，祛痰，抑酸。每种治疗原则配上一种药物就可以 了。根据病情变化治疗方案可以做小幅的的调整。建议你在复习复习慢性肺源性心脏病的知识。

患者今天有没有继续治疗？

患者今天有没有继续治疗？

回复 爱以打佯 的帖子

回复爱以打佯的贴子，见于患者咳嗽不是很历害，况且已经用了氨茶碱。地米，所以就再没用祛痰药了，用利尿药是考虑患者下肢轻微脬肿，只是小剂量用了一组利尿药，以改善心脏功能，再次感谢爱以打佯老师对鄙下贴子的热心关注。谢谢！

刚才有些忙，今天患者气喘、心累明显好转，无呼吸困难，咳嗽，咯出白色泡沫痰，量较昨天减少，间隔时间延长，稍嗳气、反酸，烧灼感较昨天改善，精神稍差，睡眠欠佳，大便正常，小便细长，量多，下肢浮肿明显好转，不发热。见于初步取得疗效，停
1） 5%GS200ml
氨茶碱 0.25g +地米 5mg
2） 0。9%NaCL 40ml
速尿 20mg iv st
加一组：
1．5%GS 100 ml
沐舒坦 30 mg
地塞米松3mg ivgtt qd
速尿片、氨茶碱改口服，
余治疗同上，继续观察。