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昨天早上经历一场惊心动魄！现在想想还心有余悸！经过是这样的，一熟客来我处就诊，诉：全身酸痛，无力，头晕，喉咙痛，查体：T：37.9C，扁桃体稍充血，舌红苔黄，由于以前经常来我这看病，知道平素血压偏低，而且这天比较忙，血压就没有给他量了！平素无药物过敏！考虑上呼吸道感染，数热症。用药情况如下： 1、0.9%NS 100ml 清开灵 10ml ivgtt qd 2、5%GS 100ml R.B 0.5g 炎琥宁 160mg ivgtt qd 3、5%GS 250ml VC 3.0 VB6 0.1 ATP 20mg 辅酶A 100u ivgtt qd 刚开始输液时还在和其他病人高声聊天，说输液后要赶回去有事，要求输快点，我说不行，因为他以前就出现过，输快了平素就会有点胸闷，而且就是不输液，平时来看病也是经常头晕胸闷。可是后来由于我在给别人看病，他自己把输液器打开了25分钟内就输到第三组了，第三组刚下去五分钟左右吧，说不行，不舒服，胸闷，我马上过去减慢速度，问缓解没有，他说没有，我关掉输液器，过了几十秒还是没有缓解，过了两分钟左右还是未缓解，而且有更严重的情况，喉咙有点堵，胸闷，胸痛，我一听心一紧：过敏？输液反应？异物？空气栓塞（因为太快，我给换药时，排过两次空气）。马上放掉输液器里的药水，一瓶地米静滴！热糖开水一杯给其喝下，扶到床上卧下，松解衣裤，保温，（由于没有氧气）赶快再生脉针30ml静滴，问其有没缓解？呻吟：难受，胸闷，胸痛，呼吸困难！观其脸色稍白，脉微，皮肤不冷。血压未查（皮肤不冷，脸色稍微有一点偏白，最主要是衣裤不好解，而且实在是搞不赢手脚了！），心率100次左右，速效救心丸10粒，舌下含服，马上肾上腺素10mg皮下，1分钟左右，地奥心血康两粒口服，再问：是否有所缓解？呻吟：喉咙没那么堵了，但是其他如常。过了十分钟左右，有所缓解，但是新的问题又出现了，怕冷，全身剧烈发抖，把输液器关了，赶紧再加两床被子，输液器加热，并充两个热水袋。怕冷有所缓解。测体温38度左右，把药水继续慢滴，两分钟后又剧烈怕冷，考虑到生脉抢救，而且症状未很大缓解，这次药水没有关掉，从发病到现在20分钟左右症状缓解，胸闷缓解，胸痛缓解，只是畏寒和不畏寒交替出现，考虑生脉抢救，而且症状比较大的缓解，一直未停，三十分钟左右，病人开始平静，所有症状缓解，轻微不舒服，45分钟左右，生脉快输完了，病人说好热，出了一身大汗，诉：喉咙不痛了，全身舒服了！感觉很轻松了！刚开始发病那下感觉太难受了，像死过一次，全身发热，胸口一直热热的，有点小火在烧一样。减掉被子，输完生脉，换上那瓶还剩30ml左右的地米，继续输完。拔针后，休息大概一分钟就起来走了，要他第二天继续来输液，因为期间一直电话响，做生意的，观察他已经平静了，放他走了。 下午去他那看了他，说，吓晕了！她老婆说：他以前一直有点胸闷的情况，去医院检查过没有问题，但是近期一直心情不好，家里和生意上的事搞得，而且老母去世，又和兄妹闹翻了，心情一直闷闷不乐！后来我考虑：由于患者心情有一定关系，最大可能性是能量过敏，清开灵过敏情况不大（以前输过），其次是输液反应。 晚上真想休息，想关门好好的出去放松下，去喝酒！哎！真累，比来多少个病人，忙起来都累。以前还碰到过两个成人高烧惊厥的，处理办法大同小异，只是还加上了针灸扎合谷，人中放血！但是也没有这个病人这么恐怖，这么长时间才恢复！通过这几件事，我总结:医生碰到事情一定动作要快，思维清晰，要沉着！要一直安慰病人。那些病人，如果耽误了，是要出大问题的，就算你当时打急救电话，也要一二十分钟才能赶过来，再加上一些简单处理，估计也要耽误半个多小时了，还不如先自己冷静，认真处理十分钟再说。我也懂了，医生是会越当越紧张，越当越胆小的！医者父母心，关乎人的性命啊，也关乎自己的前途和身体（心里压力好大，好累啊！） |
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本帖最后由 白云儿 于 2011-3-10 15:55 编辑 首先感谢楼主及时发贴，楼主可能还没有从昨天的惊魂中平静下来，病例之中有些乱，我看了几遍才理出点头绪，同时我也有几个问题和建议， 1第二组液体中的R，B是利巴韦林吗（利巴韦林的英文缩写是RBV，建议大家以后发贴时尽量规范或通俗易懂，以利于论讨），如果是利巴韦林0.5g/100ml大约十几分钟滴完，很可能引起心脏损害，呼吸困难等症状，别说病人以前有头晕，心悸，胸闷症状，既使正常人利巴韦林0.1加糖50ml缓慢静注，大多数人会出现心悸，胸闷等症状的， 2病例之中有许多矛盾之处，如患者是在你给别人看病是自行加快滴速的，此后发生反应时你考虑有空气栓塞，并注释说（因为太快，我给换药时，排过两次空气），说明液体有滴空过，且你是知道液体过快输入而没有及时制止，再一，在换瓶时出现滴空及时排出空气，一般空气不会输入体内的，既使有少量空气进入，一般也不会出现空气栓塞的， 3在患者出现反应时，你先减慢滴速，症状没有改善，随后关闭输液器长达2分钟之多，减慢滴速是对的，关闭输液器时间过长，如果有的病人血粘稠度过高或凝血时间过短，会发生血块堵住针头现象的，第一给抢救争取时间带来影响，第二如果强进挤压冲出血块，会有潜在栓塞危险， 4在患者发生反应抢救时先用了地米静滴，赶快又用了生脉针，同时皮下注射副肾，十分钟后症状缓解，之后又出现新问题，发冷，楼主说《考虑到生脉抢救》，是考虑到用生脉抢救，还是考虑到生脉抢救时引起的新的反应。不过我个人认为，只是辅酶A或其它药物引起的发冷反应出现稍迟一点罢了，非生脉针引起反应。 总合上述个人认为有点乱，只能给一个倾向性诊断，很可能是大剂量快速静滴利巴韦林引起心脏抑制副作用，在些基础上又发生了液体反应，（或辅酶A，或其它）当然抢救成功，楼主及时发贴，告诉大家这方面信息很值得我们学习，由于心情比较激动，书写病例有点乱也可以理解，再次感谢楼主精神，同时，以上我有言语不当地方也请楼主海涵。 以上个人浅见，仅供参考。 |
点评
分析得很到位！
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本帖最后由 白云儿 于 2011-3-10 21:33 编辑 回复 fucunweisheng 的帖子 首先我向fucunweishengt和大家道歉，我这个版主没当好，看贴不认真，也由于当时还有点其它事要办，所以匆匆做了回复，太大意了，可能作者还没有从昨天紧张情绪中走出来，是笔误，10mg的副肾一次皮下注射，别说就是一个早，中期过敏休克病人，既使严重昏迷过敏休克病人也可能是致命的。 另外对与是液体反应，还是过敏反应，我个人还是倾向于液体药物引起反应：输液反应包括发热反应，由静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。临床表现，发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，甚至高热。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、，严重者昏迷、血压下降，休克，呼吸衰竭等，发热出现的早晚，视致热源进入机体内的量、性质及个体耐受性。而过敏时细胞释放出组织胺等引起毛细血管扩张、血管壁通透性增强、平滑肌收缩和腺体分泌增多等。可引起呕吐、腹痛、腹泻，喉头水肿、支气管痉挛、胸闷，窒息，昏迷，大小便失禁等过敏性休克，一般不出现寒战，高热，既使发热，最多是中度发热，很少有寒战，高热者，且发热发展速度慢，至于冰伏案综合征（其症状比较轻，但也不排除，高浓度利巴韦林，药物本身反应和冰伏案综合征几种病综合性原因所致。当然对于液体反应较重者，有休克症状与体征者的治疗需及时应用副肾等，以上个人浅见，仅供参考。 |
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本帖最后由 轰炸机 于 2011-3-11 12:16 编辑 回复 白云儿 的帖子 首先感谢白云的积极分析和指导，先申明我下面的话不是为了反驳，只是一个探讨。昨天思绪是有点乱，写得有点乱，当然文笔也有限，表示歉意。 1，利巴韦林是RBV，RB是笔误，关于利巴韦林的用量：成人一次0.5g，一日2次，小儿按体重一日10～15mg/kg，分2次给药。每次滴注20分钟以上，对于速度我没有话说，我失职了，但是控制了，可是等我一走，他自行加上了，由于我在给病人看病，所以也没有注意到了，这是我的失职，（注意每次我都提醒了他不要加快，想必大家都碰到过，病人自行加快滴速的，我的失误就是那错了针头，应该拿0.55的针）所以才会有后面的排空气的行为（就是在医院，病人滴完也要病人自己按铃声，护士才会来换药，来得迟点，也会碰到药水滴完的情况，何况诊所条件有限，人手不够。），关于溶度问题，我想超过剂量，或者溶度过高在本论坛肯定是普遍存在吧，有人用250ML液体配0.5g用于小儿，我们这的医院也都是100Ml配0.5于大人，就是我实习的三甲医院也是这么配制的，（全科医生处方手册）一书也是超溶度使用，而且他是每次用到1g，当然我不是说超溶度使用好，我只是说明这种情况普遍存在，通过白云的一说，我以后肯定会注意了，通过你的一说，我查了很多资料，确实有可能对心脏造成影响，学习了，同时表示感谢！ 2.白云：病例之中有许多矛盾之处，如患者是在你给别人看病是自行加快滴速的，此后发生反应时你考虑有空气栓塞，并注释说（因为太快，我给换药时，排过两次空气），说明液体有滴空过，且你是知道液体过快输入而没有及时制止，再一，在换瓶时出现滴空及时排出空气，一般空气不会输入体内的，既使有少量空气进入，一般也不会出现空气栓塞的。轰炸机：关于滴速我前面说了，而关于急诊情况，我想作为一个医生应该各方面考虑周全才能避免问题出现吧，碰到急诊肯定各方面都要考虑，所以也不排除空气栓塞，（一般空气量>0.5ML/KG就有危险了）而且也没有把它当成首要考虑，我是把它当成最次要考虑了，我想这点意见我是不能苟同的。 3。白云：在患者出现反应时，你先减慢滴速，症状没有改善，随后关闭输液器长达2分钟之多，减慢滴速是对的，关闭输液器时间过长，如果有的病人血粘稠度过高或凝血时间过短，会发生血块堵住针头现象的，第一给抢救争取时间带来影响，第二如果强进挤压冲出血块，会有潜在栓塞危险。轰炸机：又一个笔误，关慢2分钟，你说的这种情况---会堵塞针头我碰到过，那是我刚毕业搞医时，后来只能拔针重新输注了！ 4，白云：在患者发生反应抢救时先用了地米静滴，赶快又用了生脉针，同时皮下注射副肾，十分钟后症状缓解，之后又出现新问题，发冷，楼主说《考虑到生脉抢救》，是考虑到用生脉抢救，还是考虑到生脉抢救时引起的新的反应。不过我个人认为，只是辅酶A或其它药物引起的发冷反应出现稍迟一点罢了，非生脉针引起反应。轰炸机：肾上不是用到了10mg，是1mg，又一个笔误，我这都没有10mg的，我也没有看到过10mg的，想想也不可能啊，皮下针才最多5ml吧，怎么能打到10ml，大家仔细想想也是笔误咯。肯定是考虑到生脉是用于抢救的，不用于抢救，我上生脉干什么，至于减慢，一患者怕冷，加热器还没有充好电，2，也确实是上了生脉才出现反应，不管如何，减慢速度是没有错的。至少也可以减小对心脏的负荷。 再次感谢大家的积极发言和指导，同时再次表示歉意，笔误太多，文笔太差，造成大家的思维疲劳。同时我也觉得白云同志非常值得大家学习，认真看了，也认真发言了，而且非常细心，知识面广，经验也比较丰富。造成我有个错觉，是否是学药学的。以后确实要多和你交流才对！对药品知识还是会有个很大提升。 |
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本帖最后由 轰炸机 于 2011-3-11 12:06 编辑 回复 红牛 的帖子 首先给楼主压压惊，（谢谢，你一直是我比较尊重的版主，你对药品分析和经验都值得我们学习）这种现象确实值得我们注意，我们每一个看帖的人都应该从中学到知识。患者的体质楼主已经获悉，所以在任何情况下都不应该掉以轻心，不该用的药（请指导哪个药不该用？）不能快速滴的药都要注意，用药方面白云儿斑竹分析的很到位，尤其是病毒唑按说明1ml要配伍100ml液体，楼主配的药物浓度过大，滴速过快自然容易出现反应（这个我已经深受白云的感触了，也给论坛其他医生包括你我一个警示作用）。能量确实也有过敏的，总之该患者极有可能是药物过敏也可能是输液反应，（是的，我到现在还是支持能量过敏，其次才是输液反应。对于输液时出问题，我们大家第一反应肯定就是过敏，然后就是输液反应）值得我们注意。 |
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