一例胸外伤病人

患者：男性，52岁，主诉：车祸后胸部剧痛，呼吸急促一天，浅昏迷一小时。
病史：患者于一天前散步时被一辆卡车挤压在墙之间，胸部前后受压，头无碰撞，意识清楚，司机倒车后患者立刻瘫倒在地，面色苍白，表情痛苦，呼吸急促，诉其左侧前胸疼痛剧烈，急送往当地县医院，医院查体患者左前胸有掌面大小表浅破损伴紫斑，左侧锁骨中线外2cm左右第五肋可扪及轻微骨断端，听诊有骨擦间，轻微肋骨挤压试验患处疼痛明显，无反常呼吸，双肺下界无浊音。血压140/85mmHg,呼吸30次/分，心率100次/分，律齐，未闻及杂音及额外附加音。肺部呼吸短促，未闻及干湿性罗音，腹软，无压痛，反跳痛，肝，肾，脾，未触及，也无叩击痛，骨盆，四肢及神经系统检查无异常。急胸透示：左胸锁骨中线外2cm第五肋骨骨折，无气胸，积液，后以胸X线证实左胸锁骨中线外2cm第5，6，7多处肋骨骨折，肋膈角锐利（无血胸，气胸）血，尿，粪三大常规正常，B超：肝，胆，肾，脾均无异常，骨盆X线及脑CT均正常。经急诊按多发性肋骨骨折处理（胸带加压包扎，止痛，抗感染等）患者渐趋于稳定，疼痛也有所减轻，能耐受，呼吸平稳，18次/分，心率80次/分，诸留院观察，第二天早上，常规查房，见病人安睡状，深呼吸，呼之不应，各种反射均减退。查体，T36.5度，P60次/分，R12次/分，BP110/75mmHg.面部及上胸部广泛出现尖头大小的出血点，病情急转直下。
既往史：高血压5年，一直服用伲福达，辛伐特汀，小肠溶，血压控制比较理想。无冠心病，无糖尿病，无过敏史，无手术史，
目的：病人病情加重的原因，需要做什么检查。做出诊断，诊断依据，鉴别诊断及治疗法案。

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对于患者浅昏迷1小时在贴中未见到是我疏忽（我打到留院观察时，正巧有一病人，处理后继续打字，因是转贴，慌乱中看错行，发表后正在校正时突然停电[我们这里近几天电压负荷]没有机会发现，有电时已晚。对大家深表歉意，原文是患者夜里虽患处疼痛减轻，没那么剧烈，但仍疼，所以一夜未睡，离查房前一小时左右患者渐睡，家属未在意故未报告医生。

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查房时医生发现异常急忙抢救（当时没意识到此病）具体用药不清，抢救无效，患者死亡，后经尸检为广泛颅内内血合并脑疝致死，具体患者有什么症状和体征，文中没提，这种病例很少，文献本人也缺乏，只知道其神经系统体征和脑血栓引起的神经体征不一样，也和脑出血引起的神经体征不一样，我只所以写成这样，一，本人不知它特有的神经体征不敢妄猜，其二，引起关注，希望这方面特长的人预以指正与补充，别无他意，希望梦老师知道的话，多多教诲。

有类似脑硬膜外血肿表现呀

大家，我近来比较忙啊！！我是这样考虑的，不对之处，请大家指导。
病情加重的原因：可能是硬脑膜外血肿，脑疝形成，
诊断
1。左第5，6，7多处肋骨骨折
2。颅内血肿？考虑硬脑膜外血肿可能性大。
3。脑疝形成？考虑小脑幕切迹疝可能性大
4。高血压病。
诊断依据：
1。外伤史。左侧前胸疼痛剧烈。左侧锁骨中线外2cm左右第五肋可扪及轻微骨断端，听诊有骨擦间，轻微肋骨挤压试验患处疼痛明显。急胸透示：左胸锁骨中线外2cm第五肋骨骨折，无气胸，积液，后以胸X线证实左胸锁骨中线外2cm第5，6，7多处肋骨骨折，肋膈角锐利（无血胸，气胸）。
2。外伤史，局部有伤痕（面部及上胸部广泛出现尖头大小的出血点），浅昏迷，意识障碍(病人安睡状，深呼吸，呼之不应，各种反射均减退。)有典型表现：昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷，考虑硬脑膜外血肿可能性大，应复查头颅CT
。3。外伤史，昏迷，病情进展较快。应进一步检查，确定有无脑疝。
可惜因某种原因没有详细的体征变化的描述如瞳孔。意识状态。呼吸。肌力。肌张力。病理征。是否呕吐等
鉴别诊断：
1.其他引起的脑出血如血管畸形，高血压，脑部肿瘤等。
2.脑挫裂伤。
3.迟发性血气胸。
4.迟发性外伤性颅内血肿。
5.胸内器官损伤如心肺等。
进一步检查
1.复查脑CT或核磁共振
2.复查胸片检查
3.心脏彩超
4.血气分析。电解质测定。血糖。血脂。凝血功能。血尿常规。肝肾功能。心电图等。
5.详细的体格检查。

治疗方案：
1.体位：头部升高15度。防脑水肿。定时翻身，防褥疮。
2.保持呼吸道通畅、吸氧，插尿管，必要时用呼吸机。
3.严密监测生命体征、瞳孔、尿量、意识变化。
4.降低颅内压、止血、预防感染、促进脑细胞代谢，必要时用激素
5.必要时护胃，护肾肝等。
6.纠正酸碱平衡，电解质紊乱，稳定血压等。
6.必要时手术治疗。

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颅内血肿
一、硬脑膜外血肿形成机制
　　1.形成机制
　　与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于 颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。
　　出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤
2.硬脑膜外血肿临床表现与诊断：
　　（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
　　（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
　　①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
　　②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
　　③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
　　大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。
　　（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
　　（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
　　（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
　　（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

　　 硬膜外血肿﹑硬膜下血肿及脑内血肿的鉴别
特　点 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿
原发脑损伤 无或轻 较　重
意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍
脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内（特急例外）
病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位
脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区

CT检查：
硬膜外血肿：占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影
硬膜下血肿及脑内血肿：硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内

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首先感谢您对本贴的参与，并提供了大量的这方面的资料，本病虽诊断与死因明确，但还有一个疑问：造成患者昏迷后1小时讯速死亡的真正原因另有其因[胸挤压伤后脑损伤（创伤性窒息）多数胸外伤严重（伴血气胸或心脏挫伤）而伴发脑损伤关非很严重（非讯速致死），本例胸外伤并非很严重，其伴发脑损伤也应非严重。即使脑损伤很严重，其形成脑疝也有一个过程，快者大多需1-2小时，死亡则还需一定时间]。

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个人认为颅内出血和脑疝形成的部位很重要。
通常决定病人的症状体征和病程进展时间长短。
上述病人出血的部位或脑疝形成的部位应该是重要的生命中枢如延髓呼吸中枢。
例如枕骨大孔疝：颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。

你这是考试的病例分析吧？还是亲身经历病人的。

首先感谢大家的参与，由于种种原因未能及时回复深表歉意，今公布答案，由不当的地方还望指正。
诊断：1胸外伤后脑损伤
2合并小脑大量出血（小脑先天血管畸形破裂出血）
3脑疝形成（枕骨大孔疝），呼衰，心脏骤停。
鉴别诊断：1脑桥出血，2中脑出血，3硬脑膜外血肿4脑栓塞（脂肪，气体栓塞脑干部位）5大面积心梗。
辅助检查：CT，磁共振，脑血管造影，心电图，血清心肌酶学检查，
冶疗：1胸外伤后脑损伤，患者斜坡位，吸氧，止血，有高颅压者脱颅压，抗感染，但注意输液速度和量，避免发生肺水肿。2小脑出血，小量出血（意识清楚，临床及CT无脑干压迫者，血肿未破入脑室者）可常规脱水，降颅压，止血，脑保护药治疗，中量出血（宜在伤后6-24小时内进行）开颅血肿清除，脑室外引流术。大量出血多猝死来不及治疗。
简介：1胸外伤后脑损伤：本病由于胸部或上腹部突然受力挤压时，由于反射性吸气后声门闭锁，气管及肺内气体不能外排，使胸内压力急剧升高，静脉血沿缺乏静脉瓣的颈静脉系统逆向冲往头面，上胸及颅内引起血液广泛渗入组织内，造成广泛点状出血或颅内静脉破裂出血，病人可表现为头面，眼结膜及口腔粘膜，上胸出血点，鼻，耳道出血，鼓膜穿孔，失明（视网膜血管破裂所致）头晕，呼吸困难，昏迷等，如无合并症本病大多经止血，脱颅压，抗感染，脑神经药及对症治疗大多愈后良好。
2小脑血管畸形及出血：脑部血管畸形大多无症状，须CT，磁共振结合检查以免漏诊及脑血管造影以确诊，小脑出血症状常不典型，少量出血可出现饮水呛咳，走路不稳等小脑症状，大量出血常累及脑干或阻塞第四脑室致后颅窝压力升高，枕骨大孔疝形成，据统计，小脑出血意识清楚死亡率达12%，意识障碍死亡率高达80%，曾有意识清楚，门诊怀疑小脑出血在送往CT检查过程中死亡病例，[个人认为，对于昏迷，怀疑有重型颅脑损伤者（瞳孔不对称或过小，光反应迟钝者），不要盲目查体，最好做CT或磁共振，（其神经检查是在过去没有或缺乏CT或磁共振的时候，为了解和诊断所无奈之举，此对常人来说没有任何损害的抬头或抬脚，但对危重颅脑损伤者却可能是致命的，特别是对基层医务工作者，神经检查没必要，一看昏迷，瞳孔该转就转，我们又治不了，即使能治的医院，专家，教授对于危重脑损害病人的神经检查也特别慎重，多数都是CT，磁共振以明确部位，性质等，有点跑题，仅个人看法）。对于小脑血管畸形未破裂者应及时手术切除（它是体内的一个不定时炸弹）重要部位手术有危险者可用放射治疗。
虽然本病发生突然，胸外伤后脑损伤伴小脑出血诊断困难（症状，体征缺乏，发病迅速，小脑血管畸形破裂可能与胸外伤后有关）即使诊断明确，其抢救过来的机率也很小，但提示血管畸形重在破裂前的检查及治疗。特别是脑深部的血管畸形（CT，磁共振有一定的漏诊，应全面相结合的检查。
另外我听说胸外伤后脑损伤其CT可显示脑梗塞的特征，我有些不解，还请这方面有特长的能给予帮助与解答，