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[诊断] 1．以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症。多 发于青中年女性。 2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁病 病情的反复常与情志因素密切相关。 3．各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。 [鉴别诊断1 1．虚火喉痹 郁病中的梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女性， 因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动 有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部 时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣 食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛 劳或感受外邪则易加剧。 2，噎膈 梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述，噎膈多见于中老年 人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有 异常发现。 3．癫病 郁病中的脏躁一证，需与癫病相鉴别。脏躁多发于青中年妇女，在精神因素 的刺激下呈间歇性发作，发作时症状轻重常受暗示影响，在不发作时可如常人。而癫病则多 发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。 [辨证论治1 辨证要点 · 1，辨明受病脏腑与六郁的关系 郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养， 应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清 楚六郁，一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而 虚证证型则与心的关系最为密切。 ． 2．辨别证候虚实 六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、 脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。 治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解 中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否 兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应 根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝 肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。 郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不 破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝 肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而 |
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不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宜通而不揠苗助长”。 除药物治疗外，精神治疗对郁病有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和 对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。 分证论治 ·肝气郁结 症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食， 大便不调，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散。 本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气 畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。 胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳 气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者，可 加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯 苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加 当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。 · ． ，气郁化火 症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便 秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。 ， 方药：丹栀逍遥散。 该方以逍遥散疏肝调脾，加人丹皮、栀子清肝泻火。 热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、 口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕。肝 火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少 苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。 ·血行郁滞 症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发 热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，理气解郁。 方药：血府逐瘀汤。 本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀而兼有养 血作用，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降。 ，痰气郁结 症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白 腻，脉弦滑。 本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之” 之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为“梅核气”。 治法：行气开郁，化痰散结。 · |
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方药：半夏厚朴汤。 本方用厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆，合用 有辛香散结、行气开郁、降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、 佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清 化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、 丹参、降香、姜黄活血化瘀。 ·心神惑乱 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足 蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。 多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样 几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。 治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤。 ． 方中甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。血虚生风而见手足蠕动 或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯 神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。 心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行 针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例 可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者， 配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。 ·心脾两虚 症状：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄 白，脉细。 治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤。 本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远 志、茯苓养心安神；木香理气，使整个处方补而不滞。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛 手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。 ·心阴亏虚 症状：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津， 脉细数。 ； ． 治法：滋阴养血，补心安神。 方药：天王补心丹。 方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴，人参、茯苓、五味子、当归益气养血，柏子 仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄 连、肉桂)交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。 ·肝阴亏虚 症状：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目 赤，舌干红，脉弦细或数。 |
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治法：滋养阴精，补益肝肾。 方药：滋水清肝饮。 本方由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成，以六味地黄丸补益肝肾之阴，而以丹栀逍遥 散疏肝解郁，清热泻火。肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或 筋惕肉响者，加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚，表现低 热，手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母 草理气开郁，活血调经。 [转归预后1 郁病的各种证候之间，存在着一定的联系。属于实证的肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结 等证候，病久之后，若损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝 肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。实证中的气郁化火一证，由于火热伤阴而多转化 为阴虚火旺。郁证中的虚证，可以·由实证病久转化而来，也可以由于忧思郁怒，情志过极等 精神因素耗伤脏腑的气血阴精，而在发病初期即出现比较明显的虚证。病程较长的患者，亦 有虚实互见的情况。一方面正气不足，或表现为气血不足，或表现为阴精亏虚，同时又伴有 气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，而成为虚实夹杂之证。 郁病的预后一般良好。针对具体情况，解除情志致病的原因，对本病的预后有重要的作 用。而在受到刺激后，病情常有反复或波动，易使病情延长。病程较短，而情志致病的原因 又是可以解除的，通常都可以治愈；病程较长，而情志致病的原因未能解除者，往往需要较 长时间的治疗，才能收到比较满意的效果。 [预防与调摄] 正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。医务人员 深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充 分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病 人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完 全治愈。 [结语] 郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实，以六郁见证 为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝气血阴精的亏损，而成 为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。郁病的主要临床表现为心情抑郁，情绪不 宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。郁病可分为实证和虚证两类。 实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解郁配合清 肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解 郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证 宜补，针对病情分别采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼 顾。郁病的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意 义。郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。 |
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[文献摘要] 《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，士郁夺之，金郁泄之，水郁折之。” 《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。” 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘 麦大枣汤主之”；“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。 《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于 郁。” 《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由 乎心，此因郁而病也”；“初病而气结为气滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。 然以情病者非情不解”。 《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、 化痰、消积，犹当分多少治之。” 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：·“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”；“急躁，平 素和平，有病急躁，是血瘀”；“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。 《类证治裁，郁症》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润 宜通。” |
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·第二节 血征 凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下 泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾 患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。 血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴 见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经 验，形成了许多有效的治疗方药，对多种血证尤其是轻中度的出血，大多能获得良好的疗 效。 早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳 血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所 论述。《金匮要略·悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等 治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论，血病诸候》将血证称为血病，对各种血证 的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今 仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致， “所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的 病机，则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正 传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名 即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行 血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的 归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论 述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、 消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。 血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病症，均属本证的范围。本节讨 论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。 |
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西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系统疾病有出血症状 者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。 [病因病机] 1．感受外邪：外邪侵袭、损伤脉络而引起出血，其中以感受热邪所致者为多。如风、 热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿 血、便血。 2．情志过极 忧思恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血；肝火 横逆犯胃则引起吐血。 3．饮食不节 饮酒过多以及过食辛辣厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、 便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。 4．劳倦过度 心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳 倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成 衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。 5．久病或热病之后 久病或热病导致血证的机理主要有三个方面：久病或热病使阴精 伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而 致出血；久病人络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。 当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三 因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血 之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节 宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有 吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。” 上述各种原因之所以导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不 摄、血溢脉外两类。正如《景岳全书，血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主 荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则 血无以存。”在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等， 均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之 别。 从证候的虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属 于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证 向虚证的转化，如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚 火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在某些情况下，阴虚 火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。 此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会 妨碍新血的生长及气血的正常运行。 [临床表现] 血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外 溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常 |
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能做到快速求医诊治。 ； 血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、 便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多、病程或短或长 及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证 候为多见，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。 热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口 渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。 阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口 干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。 气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴 有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等 症。 [诊断] 鼻衄 。 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 齿衄 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳血 (1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 (2)血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫； 或痰血相兼、痰中带血。 (3)实验室检查，如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞， 以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部Cr等，有助于进一步明确咳血的病因。 吐血 (1)有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。 (2)发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。 (3)血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜 红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。 (4)实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声 波等检查可进一步明确引起吐血的病因。 便血 (1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。 (2)大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。 (3)实验室检查如大便潜血试验阳性。 尿血 (1)小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。 (2)实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。 紫斑 |
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(1)肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。 (2)紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。 (3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。 · (4)小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。 (5)辅助检查。血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时 间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮助诊断。 [鉴别诊断] 鼻衄 1．与外伤鼻衄鉴别 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧， 且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。 2．与经行衄血鉴别 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于 经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。 齿衄 与舌衄相鉴别 齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样 出血点，与齿衄不难鉴别。 咳血 1，与吐血相鉴别 咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经 气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大 量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色 紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带 血，但大便多呈黑色。 2．与肺痈相鉴别 肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初 期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、 苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。 3．与口腔出血相鉴别 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血，常为纯血或血随唾液而 出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。 吐血 1．与咳血相鉴别 见上文所述。 2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血 这些部位出血，血色鲜红，不夹杂食物残渣，在五官 科作有关检查即可明确具体部位。 便血 ， · 1．与痢疾相鉴别 痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后 重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。 2．与痔疮相区别 痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛 门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。 尿血 1．与血淋相鉴别 血淋与尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不 痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。 |
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2．与石淋相鉴别 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时 有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便排出则痛止，此与尿血不同。 紫斑 1．与出疹相鉴别 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区 别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二 飞 者成因、病位均有不同。 · 2．与温病发斑相鉴别 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病 情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽 搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发斑(紫斑)病势较缓， 常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传 变急速之征。 3，与丹毒相鉴别 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之褪色，重者压 之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。 · [辨证论治1 ， 辨证要点 1．辨病证的不同 血证具有明确而突出的临床出现——出血，一般不易混淆。但由于 引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。例如：从口中吐出的血液， 有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应 根据临床表现、病史等加以鉴别。 2．辨脏腑病变之异 同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨别。例如： 同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病 在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。 3，辨证候之寒热虚实 血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火 及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实， 由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应 注意辨明。 治疗原则 治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而 辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察 火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义 矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。 1．治火 火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火 当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。 2．治气 气为血帅，气能统血，血与气密切相关，故《医贯·血症论》说：“血随乎气， 治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。 3．治血 《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最 主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血 或活血止血的方药。 |
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分证论治 以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。 鼻衄 · 鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以 肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。 ， 鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热 性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。 至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。 ·热邪犯肺 症状：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。 治法：清泄肺热，凉血止血。 方药：桑菊饮。 方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宜散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利 咽止咳；芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者， 去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦 冬、生地养阴润肺。 ·胃热炽盛 症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红， 苔黄，脉数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：玉女煎。 方中以石膏、知母清胃泻火，地黄、麦冬养阴清热，牛膝引血下行，共奏泻火养阴，凉 血止血的功效。 可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻 火；大便秘结者，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、 石斛、玉竹养胃生津。 ． ·肝火上炎 症状：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，面目红赤，口苦，舌红，脉弦数。 治法：清肝胃火，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤。 方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当 归、甘草滋阴养血，使泻中有补，清中有养。 可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少 津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。 ·气血亏虚 症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁， 舌质淡，脉细无力。 治法：补气摄血。 方药：归脾汤。 |
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本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾；当归、·黄芪益气生 血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。全方具有 补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血．作用。 对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及 时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸 塞鼻散(百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末)塞鼻等。 齿衄 齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主 要与胃肠及肾的病变有关。 齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏 症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。 ·胃火炽盛 症状：齿衄血色鲜，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：加味清胃散合泻心汤。 加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清热凉血，黄连、连翘清热泻火，当归、甘草养 血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。 ，阴虚火旺 症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔 少，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：六味地黄丸合茜根散。 六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋阴养血，凉血止血。二方合用，互为补充， 适用于肾阴亏虚，虚火上炎之齿衄。 可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨 皮、白薇、知母清退虚热。 咳血 血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡 沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。 多种杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气 管扩张症，急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、 肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见 温病学的有关部分。 ，燥热伤肺 症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 治法：清热润肺，宁络止血。 · 方药：桑杏汤。 方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。 |
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可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉 冲服。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡予以辛凉解 表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、 玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯 痰黄稠，舌红，苔黄，，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺 化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉。 ·肝火犯肺 症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄 黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：泻白散合黛蛤散。 合用之后，以桑白皮、地骨皮清泻肺热，海蛤壳、甘草清肺化痰，青黛清肝凉血。 可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚，头晕自赤，心烦易怒 者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲 服，以清热泻火，凉血止血。 ·阴虚肺热 症状：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质 红，脉细数。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 方药：百合固金汤。 本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝 母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多 者，加阿胶、三七养血止血；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗 汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。 吐血 血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严 格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说： “吐血即呕血。旧分无声曰 吐，有声曰呕，不必。” 吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲 张破裂最多见。其次见于食管炎，急慢性胃炎，胃粘膜脱垂症等，以及某些全身性疾病(如 血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。 ·胃热壅盛 症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色 黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻 |
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心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根 清热凉血止血，棕榈炭收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热，且大蓟、小蓟、茜 草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆 而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、 脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。 ·肝火犯胃 症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。 治法：泻肝清胃，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤。 本方具有清肝泻火的功效，可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强 凉血止血的作用。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。 ，气虚血溢 症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质 淡，脉细弱。 治法：健脾养心，益气摄血。 ， 方药：归脾汤。 可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。 ， 若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方 中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。 上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、 脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治。 便血 便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证。 便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、 息肉、憩室炎等。 ·肠道湿热 症状：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清化湿热，凉血止血。 方药：地榆散合槐角丸。 地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利 湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血，黄芩清热燥湿，防风、枳壳、当归疏风理气活血。上述 两方均能清热化湿、凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理 气活血，可根据临床需要酌情选用。 若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾，扶 正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。清脏汤中，以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿，当归、 ；川芎、地黄、芍药养血和血，地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中，以黄 连、黄芩清热燥湿，当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏，槐花、槐角、地榆凉血止血，荆 芥、阿胶养血止血。两方比较，清脏汤的清热燥湿作用较强，而脏连丸的止血作用较强， 可酌情选用。 |
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，气虚不摄 - 症状：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。 治法：益气摄血。 方药；归脾汤。 可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草，以增强止血作用。 ·脾胃虚寒 症状：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质 淡，脉细。 治法：健脾温中，养血止血。 方药：黄土汤。 方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒 坚阴，起反佐作用。 可加白及、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿 角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。 ； 轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应 注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症 状，常为大出血的征象，应积极救治。 尿血 小便中混有血液，甚或伴有血块的病症，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈 淡红色、鲜红色，或茶褐色。 以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的进步，出血量微小，用肉眼 不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。 尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的肾小球肾炎、泌尿系肿瘤等泌尿系统疾病， 以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本篇辨证论治。 ，下焦湿热 症状：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 治法：清热泻火，凉血止血。 方药：小蓟饮子。 方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通、竹叶清热泻火；滑石、甘草利 水清热，导热下行；当归养血活血，共奏清热泻火，凉血止血之功。 热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止 血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。 ·肾虚火旺 症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸饮，舌质红，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸。 方中以地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。 可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者，加地骨皮、白薇清 退虚热。 |
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脾不统血 症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质 淡，脉细弱。 治法：补脾摄血。 方药：归脾汤。 可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血，气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴 胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。 ·肾气不固 症状：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 治法：补益肾气，固摄止血。 方药：无比山药丸。 方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精，肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助 阳，茯苓、泽泻健脾利水，五味子、赤石脂益气固涩。 可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩 止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。 紫斑 · 血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑。亦有称为肌衄及葡 萄疫者。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发 斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》 说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面， ．．．…邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。” 多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑，可参阅温热 病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。 内科杂病的紫斑，可见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药 物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本篇辨证论治。 ，血热妄行 症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴， 便秘，舌红，苔黄，脉眩数。 ； 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：十灰散。 · 方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血，丹皮、 栀子清热凉血，大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的 作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆 草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、 槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒 筋通络。 ·阴虚火旺 症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心 烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。 |
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治法：滋阴降火，宁络止血。 方药；茜根散。 该方具有滋阴降火、凉血止血的功效，适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、 黄芩、侧柏叶清热凉血止血，生地、阿胶滋阴养血止血，甘草和中解毒，临床应用时尚可根 据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。 阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白 薇、秦艽清退虚热。 若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数 者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。 ·气不摄血 症状：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振， 舌质淡，脉细弱。 治法：补气摄血。 方药：归脾汤。 本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草 根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、 菟丝子、续断补益肾气。 上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30G，黄柏15G，五 倍子15G，儿茶6G，浓煎漱口，每次5-10分钟。 [转归预后] 血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说，外感易治， 内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量 多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病；三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、 脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治， 身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。” [预防与调摄1 注意饮食有节，起居有常。劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消 除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和 变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防 产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋 等，忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应 积极治疗引起血证的原发疾病。 [结语] 血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、 齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本 病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有 |
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气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻 火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止 血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要 意义。 [文献摘要] 《灵枢·百病始生》： “阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后 血。” 《素问·大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者死。” 《金匮要略，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。” 《太平圣惠方·治尿血诸方》： “夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄 行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。” 《三因极一病证方论，失血叙论》： “夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之 虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一 微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上 溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。” 《济生方·血病门》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热而淖溢，血气俱热， 血随气上，乃吐衄也。” 《医学正传，血证》：“从胃而上溢于口者，曰呕血”；“咳血嗽血者出于肺也”。 《寿世保元，衄血》： “衄血者，鼻中出血也。阳热怫郁，于足阳明而上热则血妄，故衄 也，治宜凉血行血为主。” 《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅 也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐 肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，，主藏血。吐血者，肝失其职也。养 肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是 火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反 伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。” 《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。 盖手阳明人下齿中，足阳明人上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于 经，则惟阳明为最”； “便血之与肠辩，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠擗 者，因泻痢而见脓血，即痢疾也”。 [研究进展] 鼻衄 1．辨证论治 王氏从五脏辨治鼻衄。分为燥热伤肺灼络、肝经气血上冲、肾经虚火伤 络、气不摄血四证。并在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，以引血归经、活血止 血[浙江中医杂志192；(10)：448L有人统计100例鼻衄患者，中医辨证分型由实火导致 者占绝大多数(约80例)，阴虚火旺14例，气不摄血5例，有瘀血见证者占1／4。以活血化 瘀、泻火凉血(生地、蒲黄、茜草、丹参、制大黄、仙鹤草、生甘草)为主随证加减，治疗 |
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第三节 汗证 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因 素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗， 亦称为寝汗。 正常的出汗，是人体的生理现象，本节所论述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理 现象。《明医指掌，自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝 夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。” 自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，中医对其有比较系统、完整的认识，若 辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。 早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体津液的一种， 并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性 的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说： “天暑衣厚则腠理 开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的 病证方面，谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗 汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴 别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳 役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重 针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无 使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、 痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书，汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属 阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚 也”。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。” 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而 反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗 的治疗方药。 自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独 出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论 治。 西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦 可参考本节辨证论治。 ； 夕又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正 如《笔花医镜，盗汗自汗》说： “盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为 |
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