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脱。同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。 若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔， 或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴固脱，可用生脉 散加生地、山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回 ， 阳。 [转归预后] 喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久，可由实转 虚，或虚喘再次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒热的转化。喘 病日久，因肺气不能调节心脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重 喘病。喘病日久可转成肺胀。 喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅阻，只要祛邪利气，一 ， 般易治愈；但若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘因根本不 固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差； 若发展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤阳浮越之时，。病情极险，应积极抢救，或可救危亡 于万一。 [预防与调摄] 慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素宜调畅情志，因情 志致喘者，尤须怡情悦志，避免不良刺激。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助于预 防喘病的发生。 ； 喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情的变化，保持室 内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。 [结语1 喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。 为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有 关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清 肺热、化痰浊(痰饮)等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不 主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等， 并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》 所说： “治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退， 良非易也。”若见“下虚上实”者，又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若见喘 脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。 [文献摘要] 《素问·至真要大论》：“诸气朋郁，皆属于肺。” 《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。” 《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。” |
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《素问·逆调论》：·“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《济生方，喘》： “将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，涉水跌仆，饱食过 伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣 通而为喘也。” 《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过 不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾 俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为 喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其源。如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾 肾虚者温理之，又当于各类而求。” 《医学入门，辨喘》：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮，虚者气乏身凉，冷痰如 冰，实者气壮胸满，身热便鞍。” 《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声 高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲 断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，则惟急促似喘，但得引长一息为快也。，， 《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者乙有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘 者，……如是等类，皆当审证而主治之。” 《诸证提纲·喘证》：“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝，……气壅 上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。” |
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本帖最后由 cqzhm 于 2011-7-29 16:58 编辑 第四节 肺 胀 肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不 利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷 如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。 肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，寻求防治本病的有效方法 是目前国内外医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富 的经验，有待进一步发掘与提高。 肺胀的病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》 说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型 症状。汉代《金匮要略》还观察到肺胀可出现浮肿，烦躁，目如脱等症状，认为本病与痰饮 有关，开始应用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方药进行辨证论治。隋代《诸病源候论· 咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺 胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。 可见隋代对本病病机的认识已经较为深刻。后世医藉多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时 亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，对本病的认识不断有所充实和发展。如金元时期，《丹溪 心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”在病理上充实了痰 瘀阻碍肺气的理论。清代．《张氏医通·肺痿》说：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补·咳嗽》认 为肺胀：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治。”提示肺胀应当分 虚实辨证论治。 根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，也见 于老年性肺气肿，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。 |
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[病因病机] 本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧。 1．肺病迁延 肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治， · 逐步发展所致，是慢性肺系疾患的一种归宿。因此，慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病 因。 2．六淫乘袭 六淫既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这 些病证，反复乘袭，使它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。故感受外邪 应为肺胀的病因。 · 3。年老体虚 肺胀患者虽可见于青少年，但终归少数，而以年老患者为多。年老体虚， 肺肾俱不足，体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而 正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。， 病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合皮 · 毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为 咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可 导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续， 动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，．J：：凌心肺则喘咳心悸。肺与 心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺 气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水 肿、舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危 候。 · 病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞，它们互为影响，兼见同病。痰饮的产生， 初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不 能蒸化，痰浊潴留益甚。痰、饮、湿(浊)同属津液停积而成。痰饮水浊潴留，其病理是滞 塞气机，阻塞气道，肺不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，肺气胀满不能敛降，故胸部膨 膨胀满，憋闷如塞。痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。气虚气滞的形成，因气根于 肾，主于肺，本已年老体虚，下元虚惫，加之喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作， 由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，气机当升不升，当降不降， 肺肾之气)S能交相贯通，以致清气难人，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀。瘀血的 产生，与肺，肾气虚，气不行血及痰浊壅阻，血涩不利有关。瘀血形成后，又因瘀而滞气，加 重痰、气滞塞胸中，成为肺胀的重要病理环节。 由此可见，肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化 与热化之分；本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体 用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无 力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可 表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏 迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动 则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出 血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢 冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。 [临床表现] 喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特 征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以 至喘脱等。 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨 胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气 短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加 重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变 后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头 痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯 血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。 |
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． [诊断] · 1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁，心悸等，以喘、 咳、痰、胀为特征。 2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或 喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。 3．有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中 青年少见。 4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。 5．体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心 音遥远。 6．X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。 [鉴别诊断] 肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。 1．哮病 哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作 多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加 重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。 2．喘病 喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些 疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气， 仅是肺胀的一个症状。 [辨证论治1 辨证要点 1．辨标本虚实 肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作 时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见 气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2．辨脏腑阴阳 肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳， 以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。 治疗原则 根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪 为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳 利水(通阳、淡渗)，活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正 为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气 欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分，一般相辅为用。 分证论治 呻卜寒内饮 症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸 楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。 治法：温肺散寒，降逆涤痰。 方药：小青龙汤。 方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收 敛肺气，使散中有收。若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮 郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。 ·痰热郁肺 症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微 恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：．清肺泄热，降逆平喘。 方药：越婢加半夏汤。 方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄肺热；半夏、生姜散饮化痰以降 |
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逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 若痰热内盛，痰胶粘不易咯出，加鱼腥草＼黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉以清化痰热， 痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝通腑泄热。痰鸣喘息， 不能平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬以 生津润燥。 ， ·痰瘀阻肺 · 症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面 色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。 治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。 方中用葶苈子涤痰除壅，以开泄肺气；佐大枣甘温安中而缓药性，使泻不伤正；桂枝通 阳化气，温化寒痰；茯苓除湿化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脉，化瘀滞。痰多可加三子养亲 汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀乎喘。若腑气不利，大便 不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。 ，痰蒙神窍 ． 症状：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安， 入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄 腻，脉细滑数。 · 治法：涤痰开窍。 · 方药：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。 涤痰汤中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰；橘红、枳实理气行痰除壅；菖蒲 芳香开窍；人参扶正防脱。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制 南星易胆南星，开窍可用苏合香丸。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者， 加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风 化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚 羊角粉凉肝熄风。唇甲紫绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如热伤血络，见皮 肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生 大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药， 如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。 ，肺肾气虚 症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰 如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。 治法：补肺纳肾，降气平喘。 方药：补虚汤合参蛤散。 方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温 ． 肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虚有 寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知 母养阴清热，如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急 加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也 |
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可酌情选用。 ·阳虚水泛 症状：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能 平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。 治法：温阳化饮利水。 方药：真武汤合五苓散。 方中用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛 阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，心 悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。 [转归预后] · 肺胀的多种证候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。其预后受患者的体 质、年龄、病程及治疗等因素影响。一般说来，素体较壮、年轻、病程短、病情轻，治疗及 时有力者，可使病情基本控制，带病延年，反之则迁延恶化。如出现气不摄血，咳吐泡沫血 痰，或吐血、便血；或痰蒙神窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗 出肢冷，脉微欲绝，内闭外脱等危象时，如不及时救治则预后不良。． [预防与调摄] 预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痨等肺系疾 病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有 助提高抗病能力。既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如 因外感诱发，立即治疗，以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无 盐饮食。 [结语1 肺胀是慢性肺系疾病迁延，反复感邪，导致肺管不利，肺气不能宣降，清气难人，浊气 难出，气壅于胸，滞留于肺的病变。病位在肺，继则影响脾肾，后期及心肝。病理性质属本 虚标实。本虚多为气虚、气阴两虚，发展为阳虚；标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。气虚、 血瘀、痰阻则贯穿于肺胀之始终。由于标本虚实常相兼夹，又互为影响，故成为迁延难愈， 日渐加重的病证。临床以肺气胀满胸闷，咳喘短气，紫绀、心悸、浮肿为主症，若病情加 重，还可出现心脉瘀阻、阳虚水泛、痰蒙神窍、痰热动风、气不摄血、内闭外脱等危重证 候。本病严重危害患者健康与生命，应积极防治。预防上重视治疗原发疾病，控制其迁延发 展是关键。治疗上应祛邪扶正，标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者祛邪治标为主，平时偏于 正虚，缓者以扶正治本为主，常在祛邪宣肺、降气化痰、温阳行水、活血化瘀、补益肺气、 健脾化痰、补肾纳气、滋补阴阳诸法中灵活施治，病危时还须采用开窍、熄风、止血、扶正 固脱、救阴回阳等法以救急。但急则治标，缓则治本，标本兼顾应贯穿于本病治疗的全过 程。 |
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第五节 肺 痈 肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸 痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。 肺痈属内痈之一，是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家 创立了许多有效方剂，其中不少方药长期为临床所选用。 《金匮要略》首次列有肺痈病名，并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治》曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为 肺痈。”指出成脓者治以排脓，未成脓者治以泻肺，分别制定了相应的方药，还强调早期治 疗的重要性。汉以后，对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论 述。隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加 之，积热不散，血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈，并强调正虚是发病的重要原因。唐 《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。迄至明清， 对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者，由食啖辛热炙妈，或酣饮热 酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对 |
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肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述，根据病机演变提出了初起在表者宜散风 清肺，已有里热者宜降火益阴，脓成则平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清 《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到 他脏及肺的发病机理，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初 宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治 疗注意事项。 肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空 洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，可参考本节辨证论治。 [病因病机1 本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败 肉腐化脓。 1，感受外邪 多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》 所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不 解，郁而化热所为，《张氏医通，肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中， 蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。 2．痰热素盛 平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏 宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热， 内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热， 复伤风邪，郁久成痈”。 劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。 本病病位在肺，病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓：“肺痈，肺热极 而成痈也。”因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成 痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。 正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴 生热，蒸化成痈”，明确地突出“瘀热”的病理概念。 ； 本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓 期、恢复期等不同阶段。 · 初期，因风热(寒)之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热 伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。 成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血 瘀，蕴酿成痈，表现高热，振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。 溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭 脓痰或脓血痰。 恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去 正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正 虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。 |
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[临床表现] 热毒瘀结，血败肉腐成痈所引起的肺痈症状，如发热，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚 则脓血痰等，是肺痈的临床表现特征。本病发病多急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后 热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经过旬日左右，痰量增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相 兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐 渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则可转入慢 性。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或实。恢复阶段，多见气阴两虚，故舌质红或淡红，脉细或 细数无力为多见。 [诊断] 1．有外感因素或有痰热甚之病史。 2．起病急骤，突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血痰。 3．脓血浊痰吐人水中，沉者是痈脓，浮者是痰；口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者， 便为肺痈。 ． 4．肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌 样。 5．血常规化验，白细胞总数及中性粒细胞增高；X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴 影或透光区及液平面；支气管碘油造影；、纤维支气管镜检查等，有助于西医肺脓疡的诊断。 [鉴别诊断] 肺痈须着重与下列病证鉴别。 1，风温 风温初起以发热，咳嗽，烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。 但风温经及时正确治疗，一般邪在气分即解，多在1周内身热下降，病情向愈。如病经1 周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。 2．其他痰热蕴肺证 肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、 咯痰带血等症状，但他们以肺热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹 有血丝或伴咯血；而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热、胸痛较甚， 尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。 [辨证论治] 辨证要点 1，掌握病性 本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴 的伤耗。 2．辨别病期 本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和 临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，以为临床治疗提供依据。 治疗原则 清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期，分别采取相应治 法。如初期以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，排脓解毒；恢复期，阴伤 |
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气耗者养阴益气，若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓 前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照；‘有脓必排”的原则，尤 以排脓为首要措施；脓毒消除后，再予以补虚养肺。 肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之晶以退 热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补敛之剂，以免助邪资寇，延长病程，即使 见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。 分证论治 ·初期 症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚， 呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。 治法：清热散邪。 方药：银翘散。 方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连 翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。 若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄 热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不 利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。 ·成痈期 症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不 利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肺化瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散。 千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰 泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗 解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热 毒之壅滞，以散结消痈。 另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加 大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌 配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平 卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。 ·溃脓期 · 症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气 喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。 治法：排脓解毒。 · 方药：加味桔梗汤。 方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化 痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥 草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。 咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难 |
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出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排 脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。 ·恢复期 症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐 痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形 瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。 治法：益气养阴清肺。 方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。 方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、 冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、 白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。 若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时 重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等 清热解毒消痈。 [转归预后1 · 本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡 能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力 地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚 弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、 溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能 否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄 而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭 异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短 涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危 象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流人胸腔，是为恶候。此 外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。 [预防与调摄1 预防方面，平素体虚或原有其它慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度， 起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煆食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早 治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情。 调摄方面，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、 量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予 以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作 · 用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物， 如大蒜、海椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒。 |
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本帖最后由 cqzhm 于 2011-7-30 14:22 编辑 [结语] 肺痈的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或 痰热素盛，或内外合邪，总之为热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成 痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故 辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结，解毒排脓为原则。力争将病变 控制在成脓以前，以大剂清肺消痈之晶消散之；若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血 易引流；在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪； 若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候 或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。 [复习思考题1 1．何谓肺痈病? 2，肺痈病是怎样形成的? 3．肺痈病有哪些临床特征? 4．怎样诊断肺痈病?肺痈与风温初起怎样鉴别? 5．怎样判断肺痈溃后的顺逆? 6，肺痈是什么性质的疾病?治疗当遵循什么原则?应注意什么问题? 7．肺痈初期、成痈期、溃脓期和恢复期各期的病理有什么区别?分别叙述各期的临床 表现、治法和代表方药。 8．肺痈病的调摄有哪些内容? |
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第六节 肺 痨 肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及 身体逐渐消瘦等症为主要临床表现、具有传染性的慢性消耗性疾病。 肺痨相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。据1985年全国性结核病流行病学 抽样调查，本病患病率为550／10万，平均死亡率在30／10万左右。中医治疗肺痨着眼于从 整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相适应的治疗方法，目前 临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的结果。 中医学对肺痨的认识历史悠久，且逐渐深化。《内经》《难经》《金匮要略》等医籍中无 肺痨病，大多归于“虚损”、“虚劳”一类病证中，并描述了与肺痨主症相似的临床表现，如 《灵枢·玉版》篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。晋代《肘后备急方》进一步认识到本病 具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”，并创立“尸注”、 “鬼注”之名。唐代 《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇章，明确了本病病位在肺，指出本病的病因是 “劳热生虫在肺”。《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出本病有骨蒸、烦躁、 食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近 下两边有小结”等兼症。由于本病的传染性和诸多症状，故有很多名称，如尸疰、劳疰、虫 疰、传尸、肺痿、劳嗽、骨蒸、伏连、急痨等，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨 瘵”定名，并指出与“予事而忧则‘肺劳”’为“各一门类，不可不知”，从发病学上把痨瘵 与一般的虚劳进行了界定。病因方面，在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“痨虫”、“瘵 虫”之说；在治疗方面，《仁斋直指方》已提出“治瘵疾，杀瘵虫”的重要观点。元代葛可 久《十药神书》为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。《丹溪心法·痨瘵》倡“痨瘵主乎阴 虚”之说，突出病理重点，确立了滋阴降火的治疗大法。明代《医学入门·痨瘵》指出“潮、 汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作”，概要地提示了 本病的6个主症。《医学正传·劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痨病 的治疗具有重要的指导意义。 本节所论述的肺痨，与西医学中的肺结核病相类同。若以广义的痨瘵而言，还包括某些 肺外结核在内。当这些疾病出现肺痨的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。 [病因病机] 肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。《古今医统·痨瘵门》 即曾指出“凡此诸虫，……著于怯弱之人，……日久遂成痨瘵之证。”痨虫和正气虚弱两种 病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和 引起发病的主要内因。 1．感染痨虫 早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗 性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”，而且其传染性很强，甚至可以“灭 门”。古人根据本病具有传染的情况，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说，如《三因极一病证方 论，痨瘵诸证》指出：“诸证虽曰不同，其根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺 少的因素，因直接接触本病患者，如问病吊丧，看护，骨肉亲属与患者朝夕相处， “痨虫” 侵人人体而成病，这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。 2．正气虚弱 肺痨可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来，往往在正气 虚弱时罹患肺痨，凡先天禀赋不强，小儿喂养不当；或病后失养，如麻疹、哮喘等病后或外 感咳嗽经久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法图》说： “婴孺之流，传注更苦”。后天摄身不慎，青年早婚，嗜欲无节，耗伤精血；或情志不遂，忧 思过度，或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。正如《古今医统，痨瘵门》说： “凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪 气外乘”，并提出气虚血痿，痨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱，生活贫困，营养不良，也 是罹病的重要原因，如《理虚元鉴，虚症有六因》即曾指出“因境遇者，……贫贱而窘迫难 堪”，易致痨虫侵袭。 痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基 础。正气旺盛，即使感染痨虫后，也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情 的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痨虫感染是发病的必备条件，痨虫既是 |
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耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。 本病的发病部位，主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸，痨虫自鼻吸入，直趋于肺而 蚀肺，故临床多见肺失宜肃之症，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有 相互资生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有“其邪辗 转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。 脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚 者可致肺、脾、肾三脏同病。 肾为肺之子，肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见 骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火 偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如 肺虚制节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。 本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺 阴，阴虚则火旺，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳 互根，阴虚则火旺，可发展为气阴两虚，甚则阴损及阳。病理的转变，与病情的轻重及病程 有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。 继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺 脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。 I，临床表现1 痨虫侵蚀肺脏所引起的临床表现，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，这些症状 可出现于肺痨的各种类型，各症可以间作，或相继发生，或同时兼见。但早期或病变轻微者 常无明显症状，有症状者均为病变活动时或病变较重者。 咳嗽，系肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少 津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴 身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带 血。咯血，多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见少量咯血，时 发时止，血色暗或带紫色血块。发热，为阴虚生内热，多表现为午后发热，一般表现为低热 (38．5℃以下)，或仅自觉五心烦热，好象热从骨髓中蕴蒸而出，故又称骨蒸，面颧红赤，但 也有高热者。发热时间多从午后开始，夜热早凉，发作有时，故称潮热。盗汗，为内热蒸 腾，逼津外出，表现为人睡后，汗出遍身，醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加 明显。患者亦可表现为气阴两虚，形寒乏力，易汗肢冷，饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削， 晚期则形消骨立，男性多见遗精，女性多见月经不调或闭经。 [诊断1 1．初期仅感疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热， 颧红，形体明显消瘦等症。 2．有与肺痨患者密切接触史。 3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿锣音。 4，痰涂片或培养结核菌多呈阳性。 |
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5．X线摄片可见肺部结核病灶。 6．血沉增快，结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。 [鉴别诊断] 1．虚劳 两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展 为虚损，故《金匮要略》将之列为虚劳范畴，但两者是有区别的。肺痨主要病变在肺，具有 传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚 劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传 染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。 2．肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺 痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成肺痿。肺痨晚期，如出现干咳、咯吐 涎沫等症者，即已转属肺痿，故《外台秘要》称肺痨为肺痿疾。 [辨证论治] 辨证要点 ． 1．辨病性 肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚，病变进程中可发展 为气阴两虚，阴阳两虚；标实为火热，痰浊和瘀血。故应辨别虚实的属性，是否相互兼夹及 其主次关系。 2，辨病位 肺痨的主脏在肺，在病变过程中“其邪辗转，乘于五脏”。故应辨别病位是 尚限于肺脏，或已经“辗转”于其他脏，尤其是重点关注肺与脾、肾的关系。 3．辨主症 肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为四大主症，故应辨别主症间的主次轻重， 以便在治本的基础上为对症处理提供依据。 治疗原则 补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能 力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时 兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。抗痨 杀虫，旨在针对本病的特异病因进行治疗。正如《医学正传·劳极》所说：“治之之法，一则 杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。”另外，还应适时结合清火、祛痰、止血等 法进行治疗。 分证论治 ·肺阴亏虚 症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷 痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。 治法：滋阴润肺，杀虫止咳。 方药：月华丸。 本方是治肺痨的基本方，具有补虚抗痨，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、麦 冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清 肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。 若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多 |
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