2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义四

第三单元　泻下剂

: X6 n, j5 X: T+ q3 a　一、大纲要求
　　1.泻下剂的适用范围及应用注意事项
) x3 ~/ W3 M% |1 Q+ r　　2.温下剂的基本配伍规律
　　3.大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义
　　4.温脾汤、麻子仁丸、济川煎的组成药物、功用、主治证候

m f- S8 D* D0 j1 I3 |　　二、要点祥解
, g6 [* n+ ~. |4 o& J# h7 M- y- H　　（一）概述
概念及
适用范围 　　凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂称为泻下剂
k9 _; T7 G; R p+ ~* r7 q4 o; E注意事项 　　使用泻下剂必待表邪已解，里实己成，若表证未解里实已成则应视表里证的轻重，先表后里或表里双解；若兼血瘀、虫积或痰浊宜分别配伍相应的药物治之；对老年体危孕妇、产妇或正值经期病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。另外泻下剂大都易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气
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　　（二）寒下
　　1.大承气汤
. }! @* Q* T% f/ O8 z　　组成药物：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
　　功用：峻下热结。
9 ]- e! U1 R. b9 G# }6 C9 B6 [2 ^　　主治证候：（1）阳明腑实证。症见大便不通，矢气频转，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，潮热，不恶寒，反恶热，手足濈然汗出，神昏谵语，甚或发狂，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉象沉实，或滑数，或沉迟有力。
　　（2）热结旁流。症见下利清水，色纯青，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口燥咽干，脉滑实。
　　（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。
　　配伍意义：大黄苦寒，泻热通便，荡涤胃肠，为君药；芒硝咸寒助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；热实内结，则腑气不通，气机闭塞，故以厚朴、枳实通畅腑气，行气散结，消痞除满，又助硝黄推荡积滞、泻下燥结，以加速热结之排泄，共为佐药。
　　化裁运用：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
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　　2.大黄牡丹汤
　　组成药物：大黄、牡丹、桃仁、瓜子、芒硝。
% c; \' b; y0 z" W　　功用：泻热破瘀、散结消肿。
1 ]- E& E& b N2 t) q　　主治证候：肠痈初起，湿热瘀滞证。右下腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛甚，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
　　配伍意义：方中应用大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，祛肠中稽留之瘀血；桃仁苦平，性善破血与大黄配伍，破瘀泻热，两药共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，与大黄合用荡涤肠中实热；牡丹辛苦微寒，凉血化瘀，消肿“疗痈疮”（《神农本草经》），俱为臣药。方中瓜子（一般应用冬瓜子）甘寒，清肠利湿，排脓散结，《本草纲目》载其“治肠痈”，故为佐使药。诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结
% m f( w P7 Y6 b; N' _ m% Y　　消肿。使肠中湿热血瘀之邪，迅以驱除，肠痈自愈。
　　化裁运用：若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草、紫花地丁以加强清热解毒之力；血瘀较重备加赤芍、乳香、没药等以活血祛瘀。
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　　（三）温下
　　温下剂的配伍特点：温下剂主治寒结里实证。常用泻下药配伍附子、细辛、干姜等温里药组成方剂，代表方如大黄附子汤、温脾汤；若暴病邪盛，寒实壅积，应以辛热峻下药巴豆为主，猛攻急下，代表方如三物备急丸；若年老体衰，命火不足，浊阴凝聚，须用大热的硫黄补命火不足，推动阳气以疏利大肠，代表方如半硫丸。
　　1.温脾汤
@4 z* E/ z2 F, f6 h$ X　　组成药物：大黄、附子、干姜、人参、芒硝、甘草。
0 R; O2 x9 l& @/ w: ?* k9 R　　功用：温补脾阳，攻下冷积。
: p# \4 C" K \# L　　主治证候：脾阳不足，冷积便秘。症见脐腹冷痛，大便秘结，或久利赤白，腹痛，手足不温，舌苔白，脉沉弦。
6 [! `* A' I @# S" Q　　配伍意义：方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下以成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为佐使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。
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　　（四）润下
　　1.麻子仁丸
　　组成药物：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁
　　功用：润肠泄热，行气通便。
& r; i5 s% e1 @0 B　　主治证候：脾约（肠胃燥热，津液不足）。症见大便秘结，坚硬不出，小便频数，或头晕烦躁，舌苔薄黄，脉沉涩。

9 ~+ P' o+ }) F　　2.济川煎
　　功用：温肾益精，润肠通便。
+ _1 H9 a6 C/ l1 A　　主治证候：老年肾虚便秘。症见大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软冷痛或四肢不温，舌苔白，脉沉迟。
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# S' L. r6 U+ j9 W! j6 y) v　　（五）逐水
　　1.十枣汤
　　药物组成：芫花、甘遂、大戟、大枣。
　　功用：攻逐水饮。
　　主治证候：（1）悬饮：症见咳唾胸胁引痛，或胸背掣痛不得息，心下痞硬，干呕短气，甚或喘促，头痛目眩，舌苔白滑，脉沉弦。（2）实水：症见一身悉肿，尤以身半以下为重，或腹水如鼓，腹部胀满，或喘促，二便不利，舌苔白，脉沉弦。
　　服用方法及意义：
服用方法：三味等分，个别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
; o% u) }1 R# t; x　　现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～1g，每日一次，以肥大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。
　　因本方三药皆辛苦气寒而禀性最毒，易伤正气，又均与甘草相反，故选用大枣之甘益气护胃，培土制水，缓和三药峻烈之性和毒性，使峻攻水饮而不伤正气；得快利后，糜粥自养，一方面使谷气内充，另一方面是水饮之邪不复发作。