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本帖最后由 崇拜白求恩 于 2010-10-2 20:43 编辑 患者，男，68岁，农民（10多年前来城区以收卖废品为生至今）。患者自40岁左右起时常因为天气变化或受凉后逐渐咳嗽，咳痰，咳黄色浓痰，无臭味，常常需要输液（具体药物不详）治疗后才能好转。每年发作2到3次，多在冬春和夏秋季节变化时发病，发作时无气喘，心悸等，农活不受影响。60岁起咳嗽，咳痰加重，以早晨为剧，咳白色泡沫样痰，有时候也咳黄色浓痰，无臭味,活动后如骑三轮车，搬纸盒子等废品时感气促，心悸，休息后可缓解，经常在当地诊所以“慢性支气管炎，肺气肿”治疗，好转。一周前患者收废品淋雨后再次咳嗽，咳白色泡沫样痰，发烧，最高时38.9摄氏度，气促，心悸在当地诊所治疗5天，处方如下：5%GS250ml+头孢拉定3.0 静脉滴注 每日一次；NS250ml+利巴韦林0.6 静脉滴注 每日一次：氨溴溹100毫升*30mg 静脉滴注 每日一次。效果不理想于两天前在老伴搀扶下转入我处。患者有20多年烟龄，每天一两包，60岁时病情加重后已戒了8年。其他无不良嗜好。否认有冠心病，高血压，高血糖等病史，否认有药物过敏史。 昨天上午患者就诊时： 患者，咳嗽，咳黄色浓痰，痰液浓稠，能拉出长长的丝状，无臭味，呼吸明显急促，心悸，活动受限，需靠坐在床头为适。体温：38.1摄氏度，心率116次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg. 患者体格清瘦，神志清楚，慢性重病容，被动半卧位。巩膜和全身皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺可闻及细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心音遥远，心率116次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，三尖瓣3/4期收缩杂音。腹部平软，肝肋下,剑突下可扪及，质中，边缘钝，无触痛。肝颈静脉回流症阳性。无移动性浊音。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查正常。 考虑： 慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，右心衰，病情较重，要求患者去大医院治疗，患者以经济条件太差为由拒绝，但不反对去大医院做些检查（只做了血常规和心电图，其他的如胸片，血气分析等拒绝做） 血象：白细胞增高（数据不好打），中粒0.81，其他正常；心电图示右心室肥大改变。 诊断： 慢性阻塞性肺病（COPD 急性发作期） 慢性肺源性心脏病（急性加重期） 右心衰 2型呼吸衰竭？？（没有相关检查） 昨天上午11时在患者本人，家属两名（老伴和其儿子）签字为据的情况（不知道有无法律效应？本人再三拒绝接手，不得已签字）下硬着头皮开始治疗 第一：控制感染：NS100ml+头孢曲松2.0 静脉滴注 每日两次；5%GS250ml+异帕米星0.2 静脉滴注 每日两次; 第二：化痰，解除支气管痉挛，纠正缺氧：沙丁胺醇，糜蛋白酶 雾化吸入 每日两次；氨溴溹100毫升*30mg 静脉滴注 每日2次。低浓度氧气持续吸入。口服喘定片0.1 每日三次，肌肉注射地塞米松5毫克每日两次。 第三：控制心衰，未处理 今天上午10时（昨晚处理加吸氧完已是夜晚12点）患者来诊：体温正常，气促好转（呼吸25次/分）心率102次/分，心悸，但仍然活动受限，被动半卧位。口唇无紫绀。尿量增加。双下肢凹陷性水肿稍减轻。 处理：第一，第二同上 第三：控制心衰：呋塞米20毫克推；口服安体舒通20毫克 每日两次；西地兰0.2毫克+5%GS20毫升推；口服10%氯化钾10毫升 每日两到三次;5%GS250ml+参麦50ml 静脉滴注 每日一次 现在是下午16时患者病情平稳，浮肿消失，无心悸，病情减轻；水已吊完，等到晚上10时再吊水； 后续的治疗和结果我会及时报告给大家，希望大家给给意见，看看诊断和治疗上有无不足之处，是否有更好的治疗方案？在下表示感谢。 |
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本帖最后由 崇拜白求恩 于 2010-10-4 21:20 编辑 昨天和今天患者的病情好转，体温正常，呼吸平稳，心率93次/分，律齐，血压正常。肝脾肋下未触及。咳嗽减轻，咳白色泡沫样痰，量少，总之，病情得到有效控制。患者要求回到租住地继续治疗，本人书写这两天的治疗方案给患者带给当地诊所作为参考： 治疗方案：因为之前联系过当地诊所，告之没有异帕米星和超声雾化器，也没有氧气，所以 这两天的治疗方案有所改变： 第一：静脉滴注：NS100ml+头孢曲松2.0+地塞米松5mg 静脉滴注 每日两次；左氧氟沙星0.2 *100ml 静脉滴注 每日两次;5%GS250ml+参麦50ml 静脉滴注 每日一次；氨溴溹100毫升*30mg 静脉滴注 每日2次 第二：口服：沙丁胺醇和喘定片 第三：和当地诊所医生电话保持联系 第四：治疗的关键在于改善患者的通气（解除支气管痉挛，化痰），纠正缺氧（一定要低浓度的氧气吸入一般小于35%）或呼衰，同时应用有效的抗生素； |
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回复 14# 崇拜白求恩 抱歉，昨晚因为怕我自己的回帖误导朋友们，所以删除了，版主可能对我的回帖说的几句话的理解也有误差，也许在肺心病导致的右心衰竭在用药原则以及习惯上，因为地域的差别，也略有差别，我特别注意过本患者应用西地兰的剂量，给药方式以及在用药的同时采取的其它措施，可以看出版主的内科功底不凡。不可否认，该患者从临床表现以及一天的用药情况来看，加上有效的控制感染，纠正缺氧，解痉平喘，没有合并心律失常，补钾等一系列措施，小剂量，临时给予西地兰引起那些所谓的可怕的“反应”的机率很低，也就是相对来说比较安全，只是因为个人很久没有在论坛上看到过这么精彩的病例，所以在看到处理这个患者比较完美的同时要求的也有些苛刻，呵呵。 肺心病右心衰竭在纠正心衰时关于利尿剂与强心剂的应用可以遵循六字原则“缓强心，慎利尿”，本类患者在应用利尿剂时由于能够引起很多不良反应，所以选择时就要慎重了，一般来说在应用时会同时采取一些措施“保驾”，这点版主的处理的很好，值得学习。强心剂的应用更不要着急，通常来说在没有达到危重的程度时，在经过基础的综合治疗加上利尿剂的使用，心衰都会得以纠正，重中之重是控制感染。当然我的观点并不是说肺心病右心衰的患者在使用强心剂时有严格的用药指征，遇到心衰时就把这类药一票否绝，而是说根据病情的发展来取舍，这个患者从现在的病情来看，我个人认为还没有达到临时用强心剂的“火候”，前医治疗没有好转，是因为选药上没有综合用药的结果。浅见，供参考！ |
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本帖最后由 崇拜白求恩 于 2010-10-10 10:23 编辑 该患者要不要抗心衰就安宁和有的朋友的疑问做如下说明： 第一：第一天本人并没有着急给予洋地黄类和利尿类之应用：（第三抗心衰：未处理），重点放在通畅呼吸道，纠正缺氧和扩张支气管上面：（化痰，解除支气管痉挛，纠正缺氧：沙丁胺醇，糜蛋白酶 雾化吸入 每日两次；氨溴溹100毫升*30mg 静脉滴注 每日2次。低浓度氧气持续吸入。口服喘定片0.1 每日三次，肌肉注射地塞米松5毫克每日两次。）而不是抗感染上面，毕竟患者已经吊了五天的抗感染药物，病情并没有缓解，当然，抗感染也是很重要的方面； 第二：患者经过上述处理，病情是有所缓解，（主要原因是改善了通气），但是，右心衰的症状并没有明显改善：如尿量增加，浮肿消失，肿大的肝脏缩小等，此刻符合应用药物抗心衰的条件，当然应用药物的同时肯定要慎重，小心了。我能理解大家说的：可以等等看，不要着急用，会缓解的，是的，的确能缓解，我能理解，我也想这么做，问题是病人能否理解，接受呢？我也真诚感谢朋友们对我的关心和提醒。 第三：我要说的，治疗病人必须个体化，就算是同一个病人同种病，治疗起来也要分清缓急轻重。 |
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