腹痛·恶心·呕吐————邀约你来诊断

　　某女，66岁。因突发上腹胀痛伴恶心·呕吐36h于2003年6月12日入我院。患者在36h前无诱因出现中上腹钻顶样疼痛，无放射痛，伴恶心·呕吐，呕吐胃内容物3次，每次约100毫升，为咖啡色。无发热，病前无喝酒，无暴饮暴食。既往无肝炎，糖尿病，高血压等病史，否认传染病史，无手术外伤史。
　　体格检查：T36.5,P102/min,R23/min,BP17/12kpa。发育正常，营养中等，急性痛苦面容。皮肤，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸音清。心跳102次/min,心律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹部饱满，未见胁腹皮肤呈灰紫色或脐周皮肤青紫，全腹压痛，以中上腹明显，伴局部腹肌痉挛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查正常。
　　实验室检查：血清钾4.0mmol/L、钠１２７mmol/L、氯９２mmol/L、钙１．４mmol/L。总胆红素２６umol/L、直接胆红素１０umol/L、血尿素氮５．３mmol/L，肌酐９２umol/L、血糖１２．２mmol/L．血清淀粉酶超过70 000u/L,尿淀粉酶超过10 000u/L,总蛋白54g/L,白蛋白28g/L,A／Ｇ比值为１.1:1,ALT正常．Ｂ超提示腹部气体回声增多，腹腔少量积液．ＥＣＧ窦性心动过速．
请列出拟诊和论断依据，谢谢！

诊断:急性胰腺炎,腹膜炎
依据:无诱因出现中上腹钻顶样疼痛，无放射痛，伴恶心·呕吐，呕吐胃内容物3次，每次约100毫升，为咖啡色,全腹压痛，以中上腹明显，伴局部腹肌痉挛,Ｂ超提示腹部气体回声增多，腹腔少量积液,血糖１２．２mmol/L．血清淀粉酶超过70 000u/L,尿淀粉酶超过10 000u/L
需排除胃穿孔.

病史分析；【1】老年女性【2】无诱因出现中上腹痛，起病急症状重，发展迅速。【3】腹痛为患者主要症状，特点为中上腹钻顶样疼痛无放射痛。【4】疼痛伴恶心呕吐胃内容物无腹泻、肛门停止排便排气。
体检分析；
P102全腹压痛，中上腹为著，局部腹肌紧。
诊断； 重症急性胰腺炎
腹膜炎
诊断依据
【1】老年女性
【2】中上腹钻顶样疼痛，伴恶心呕吐。
【3】全腹压痛，中上腹为著，局部腹肌紧。
【4】血尿淀粉酶增高、血糖12.2、血钙1.4、肝功能改变
【5】腹部B超腹部气体回声增多，少量腹腔积液。
鉴别诊断
【1】消化性急性溃疡穿孔
【2】胆石症、胆囊炎
【3】急性肠梗阻
【4】心肌梗死
【5】肠系膜血栓形成

诊断：1.急性胰腺炎2.腹膜炎
依据：1.上腹突发钻顶样疼痛，伴恶心呕吐呕吐胃内容物3次，每次约100毫升，为咖啡色。
2.全腹压痛，以中上腹明显，伴局部腹肌痉挛
3血糖１２．２mmol/L．血清淀粉酶超过70 000u/L,尿淀粉酶超过10 000u/L
4.Ｂ超提示腹部气体回声增多，腹腔少量积液
病前无喝酒，无暴饮暴食，所以引发胰腺炎的原因还要查一下，排除胆道蛔虫，胆道结石等

诊断：胃穿孔
依据：患者在36h前无诱因出现中上腹钻顶样疼痛。伴恶心·呕吐，呕吐胃内容物3次，每次约100毫升，为咖啡色。腹部饱满 Ｂ超提示腹部气体回声增多，腹腔少量积液。

1急性胰腺炎a
2.胃穿孔|

3腹膜炎

病例特点 1，无明显诱因（喝酒，暴饮暴食，肝炎）出现腹痛，呕吐。发病36小时体温不高。未见胁腹皮肤呈灰紫色或脐周皮肤青紫，中上腹压痛明显，伴局部腹肌痉挛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。。。。。我认为不支持急性胰腺炎的诊断。
2，发病时间长，体温不高。血糖高，心率快，血钠，血氯，血钙异常。我考虑非感染性疾病如‘糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛’。
应进一步做腹部X线，B超，CT检查及血尿常规检查以明确诊断。
期待解密

患者入院后诊断急性胰腺炎，给予禁食，胃肠减压，抗感染，制酸，静脉营养等治疗无效。患者病情加重，危及生命。第二天立即剖腹探查，术后诊断：广泛坏死性胰腺炎，胰腺周围积液。

急性出血坏死性胰腺炎的内科治疗方法（1）禁食，持续胃肠减压。 (2)补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。 (3)抑酶剂等的应用：应用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8万～12万U，静滴，4／d，病情好转后减量)，有条件时可用生长抑素(施他宁)及其类似物(善得定)。 (4)营养支持。应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。有高血糖者，应用胰岛素。 (5)应用有效抗生素，以防止感染的发生或发展。 (6)腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15min内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30min后，开放流出管，1／h，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。
对于大多数病人还是采取手术治疗，毕竟属于急危重症病，治疗存在一定风险。
另外钻顶样疼痛容易误诊为胆道蛔虫，现在已经很少见。