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本帖最后由 追风 于 2016-1-13 19:57 编辑 患者，男性，56岁，以“慢性咳嗽，咳痰20余年，反复胸闷、气短10年，再发1周，呼吸困难加重2小时”为主诉入院。病人近20余年每逢冬春季节着凉后出现咳嗽，咳痰，病情反复发作，近10年发作时伴有胸闷，心悸，气短，间断双下肢浮肿，对症治疗症状可控制。近1周受凉后上述症状加重，咳嗽，咳黄痰，伴呼吸困难，自服药物（具体不详）治疗，近2天自觉胸背部疼痛，深呼吸时明显，昨日夜间病人频繁剧烈咳嗽，入院前2小时与他人玩牌时突然呼吸困难加重，喘憋，被家人送来我院，急诊予氨茶碱0.25，地塞米松10毫克静点，症状无改善，以“哮喘”收住院。病程中无自觉发热，无咯血，无腹泻，饮食、夜眠差。既往患肺结核病史，系统治疗。否认高血压，糖尿病史，无明确药物过敏史，无烟酒嗜好。体格检查：T36.0℃ P 128次/分 R28次/分 BP140/80mmHg 发育正常，消瘦，坐位，神清，语言断续，呼吸促，贫血貌，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，左肺叩呈鼓音，左肺呼吸音极弱，右肺散在喘鸣音，心律整，128次/分，腹软，肝脾触诊不满意，无压痛，下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T改变。其他检查暂缺。目前患者的诊断及处理？预后会怎样？ |
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患者，男性，56岁，以“慢性咳嗽，咳痰20余年，反复胸闷、气短10年，再发1周，呼吸困难加重2小时”为主诉入院。病人近20余年每逢冬春季节着凉后出现咳嗽，咳痰，病情反复发作，近10年发作时伴有胸闷，心悸，气短，间断双下肢浮肿，对症治疗症状可控制。慢阻肺并发肺源性心脏病。近1周受凉后上述症状加重，咳嗽，咳黄痰，伴呼吸困难，自服药物（具体不详）治疗，慢阻肺急性复发。近2天自觉胸背部疼痛，深呼吸时明显，昨日夜间病人频繁剧烈咳嗽，入院前2小时与他人玩牌时突然呼吸困难加重，喘憋，可能发生自发性气胸、肺梗、心梗被家人送来我院，急诊予氨茶碱0.25，地塞米松10毫克静点，症状无改善，以“哮喘”收住院。病程中无自觉发热，无咯血，无腹泻，饮食、夜眠差。既往患肺结核病史，系统治疗。否认高血压，糖尿病史，无明确药物过敏史，无烟酒嗜好。体格检查：T36.0℃ P 128次/分 R28次/分 心率快过了120次/分，呼吸超过了25次/分。病情重的标志。BP140/80mmHg 发育正常，消瘦，坐位，神清，语言断续，呼吸促，贫血貌，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，左肺叩呈鼓音，左肺呼吸音极弱，反应病情重，缺氧，右心压力增高，慢阻肺，左侧自发性气胸体征。右肺散在喘鸣音，心律整，128次/分，腹软，肝脾触诊不满意，无压痛，下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T改变。其他检查暂缺。目前患者的诊断及处理？预后会怎样？ 根据以上分析：患者支气管哮喘，慢阻肺，肺气肿，肺源性心脏病，左侧自发性气胸，二型呼衰； 处理：立即做X片、查血常规、尿常规、血气分析、D＝聚体。 根据气体的多少采取保守或胸腔闭式引流术，休息，吸氧，心电监护，抗感染，激素吸入、B2受体激动剂吸入，或人工辅助呼吸模式。 目前医学水平加上在贵院这样大医院完全缓解是很可能的，但不能根治。 |
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songzc111 发表于 2016-1-15 10:34 感谢你的参与！首先COPD的患者医嘱常规下低流量吸氧这个应该没什么疑义，是下持续性还是间断性可根据病情需要程度来选择，其次这个患者根据现有的病史临床表现初步考虑并发自发性气胸，可惜患者在检查过程中发生猝死，所以并没有影像学来支持其诊断，诊断上也只能打个问号。根据当前的医疗环境，你所下的高流量吸氧就算是合理也只能是在确诊之后病历中去体现，否则仅靠COPD就去下这样的医嘱是要让人查的，话说回来这是个怀疑有肺部基础疾病并气胸的患者，不可否认，高流量的给氧有可能促进气体的吸收率，使肺复张的时间缩短，目前患者表现上考虑存在2型呼衰，高流量吸氧会加重CO2潴留，出现CO2麻醉，不要认为短时期内高流量吸氧不会出现这类问题，在这方面我们有过教训，患者家属短时间内自动调节氧流量导致患者突然昏睡发生肺脑，好在发现及时，抢救及时，其实这种发病20,30年的患者，肺功能真的很脆弱。不过也并不是说这类患者就不能给中流量，高流量了，病情变化的时候，短暂的改变需要有经验的医生去调整，这个患者从病情来看，即使给我们时间确诊，肺萎陷程度不可能仅仅在20%以下，很重，不然不会医生护士陪着去检查，也不可能保守或者你说的高浓度的吸氧就能够解决气胸的问题，吸氧在这里来说只是起到辅助治疗的作用，不是最主要的治疗方法闭式引流是肯定的，这才能解决根本问题，氧给多少从病情程度看是杯水车薪。你说的保守适合无基础肺部疾病的年轻患者，呼吸困难不明显者，肺萎陷20%以下，可以谨慎采取。根据我们临床经验对于这个患者不可能保守治疗。这个患者给我的震撼是假设我们医疗水平没有影像设备，如果医患关系没到这种紧张程度，凭经验立即给予胸腔闭式引流，会不会给患者争取点时间，花了点时间啰嗦不知道有没有说明白，所谓的疗效是要综合评估的，包括风险的评估，社会大环境造成今天的局面，我们也没有办法。 |
16wjb 发表于 2016-1-11 21:18 根据贫血的体征考虑到血胸比较全面，自发性气胸合并自发性血胸的也有，但一般没有这种基础病变，从现有的表现来看，贫血的原因不明确，到底是个急性失血导致还是慢性病导致还无法得知，假设他是个急性失血，已经在短时期内有体征，说明失血量比较大，那病因上考虑先天性的肺发育问题，否则血胸的病因不好解释，如果是急性失血，从生命体征上看血压还比较平稳，发病这个时间失血大的话从体征上看血压也该掉下来了，而不单单是休克早期的体征。所以血胸的诊断还值得商榷吧。 |
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感谢以上朋友的参与！ 诊断上应该没有什么大的分岐，但是这个患者不像其他COPD并发自发性气胸的患者预后那么幸运，临床上有COPD基础病并发气胸的不在少数，基本确诊及闭式引流及时，预后也都还不错。 根据病史，临床表现入院诊断上考虑：自发性气胸？慢性阻塞性肺疾病合并感染，慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期，呼吸衰竭Ⅱ型，贫血原因待查 入院后立即予甲基强的松龙静推降低气道高反应，西咪替丁静推防止应激性溃疡，继续氨茶碱静点改善通气，氧疗等治疗，病人呼吸困难无缓解，考虑不完全除外气胸，需行肺CT检查明确诊断，予胸腔闭式引流治疗。病人病情重，随时有生命危险，向病人及家属交代检查途中可能病情加重，严重者危及生命，家属同意承担此风险，医师、护师陪护行肺CT检查。在检查中病人突然抽搐，呼吸停止，大动脉搏动消失，立即给予胸外心脏按压，辅助人工呼吸抢救治疗，心电图示室性逸搏，予肾上腺素、阿托品、利多卡因静推兴奋心肌，可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸中枢等抢救治疗无效，临床死亡。直接死亡原因：猝死。患者10：50入院，11：25就已经死亡，比较遗憾的是病人呼吸困难持续存在，进行性加重，左肺呼吸音基本消失，考虑气胸可能性大，因病情重，进展迅速，未能进一步明确。病人贫血重，原因不明。这些都是永久的迷了。 发本帖的目的是，在基层如果遇到类似患者，一定要仔细问诊及查体，通过比较详细的查体，初步诊断会比较及时，同时要及时转院，不建议给药处理，病情确实是瞬息万变，这样在规避风险的同时也能使患者得到更有效的救治，这种患者虽然是个案，但是如果真的碰上，在基层是解释不清的。 |
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vm001 发表于 2016-1-13 20:54 首先患者除了这些基础病外有没有其他病变已经无从考证，但是本身的COPD患者与肿瘤的发生没有绝对的关系，长期反复发作的COPD可以导致患者消瘦，可以说发病20年差不多也是个终末期的患者了，每一次发病只会越来越重，当然这个消瘦最好明确是近期突然发生比如一个月体重减轻几公斤以上，还是渐消瘦，如果是突发就要引起重视。至于贫血的原因可以是多方面的，除了急性失血病因会很快明确外，慢性的可以从最基本的常规检查开始入手，比如说贫血三项，看是否是缺铁或者VitB12，叶酸导致，随后像肾性贫血，消化系统肿瘤，血液病等等内科都比较常见，有的时候明确病因也比较困难，血色素8、9g的慢性病患者只要不继续往下掉一般都不去处理了。 |
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