胸痛一例初效

王**，女59岁，本村人。
主症：胸痛、多汗三年。
多年来，颈腰肩背头痛，易汗。2012年底，在北京行冠脉“搭桥”术。术后因限制上半身活动，开始出现胸痛，时轻时重，服止痛药可以暂缓。上半身和头部，时时汗出，常年不断。两月前，因胸闷再次住三甲医院，建议再去北京，患者不同意，改用胰岛素控制血糖后出院。
年青时曾患淋巴结核，切除过阑尾。高血压史20多年，脑梗史10多年，糖尿病史4年。长期失眠，胃差，慢性肠炎、盆腔炎。服用降压、降糖、降脂、抗凝药多种。
本例，冠脉重建术之前，脉细，术后脉道明显加粗。术前，长期大便一日3-5次，易溏泻，术后基本正常。是与手术，或生活和饮食改变，或者药物有关，不解？
三年来，以胸痛、汗出用过中药多次，胸痛用药期间稍有好转，停药仍旧，较重时以尼美舒利等缓解疼痛应付。汗出则多次换方无效。

2015.12.3，一诊。胸、背、胁、颈、腰隐痛，时轻时重，昼夜不止。本次出院后稍走的远点，则因胸痛加重而止步。色明润，稍见汗。情绪低落。舌暗红少苔，脉缓有力。口不干不苦，大便初鞕。疏肝理气活血，兼顾心气心阳：
柴胡15，枳壳15，香附15，郁金15，川楝子15，元胡15，
蒲黄12，五灵脂12，党参15，五味子15，桂枝10，甘草10克。
三剂，三煎混合日两服。
12.8日，二诊。胸痛稍缓，汗出依旧，大便较畅，睡眠差。脉缓滑，舌暗红苔薄润。和营卫，活血，补心。桂枝汤+金铃子散+生脉散+枣仁。
桂枝15，白芍15，甘草10，生姜15，大枣5个，川楝子15，元胡15，
党参15，麦冬15，五味子15，炒枣仁20克。 三剂三煎日两服。
12.13，三诊。止痛效果不如一诊方，汗出依旧。理气活血，补益心气。
柴胡15，枳壳15，香附15，郁金15，川楝子15，元胡20，
黄芪15，党参15，桂枝10，甘草6，五味子15克。 三剂三煎日两服。
12.18，四诊。胸痛，一方小效，二、三方无效。汗出等依旧。舌脉同前。
纯用理气活血化瘀。
柴胡10，枳壳15，香附15，郁金15，川楝子15，元胡15，
蒲黄15，五灵脂15，香橼6，佛手6克。 三剂三煎日两服。

12.23，五诊。四方止痛效果同第一方。
单从行走后胸背痛加重看，似乎与供血不足有关。详问，病人没有乏力、心慌、胸闷、气短，仅仅是因为疼痛加重而止步。回忆，三年前术后即见胸痛，自然不是供血问题。同年在京行冠脉搭桥术的本村和邻村两个病人，始终没有胸痛问题。本例术前长期后头、颈背腰痛，偶及胸胁，术后胸前区疼痛为主。似乎属于痹症范畴？
以止痛为目的，理气活血祛风湿为手段，按实证瘀痛处治。多汗，少苔，慎用辛燥。香附理气止痛，川芎、郁金、元胡、芍甘活血止痛，秦艽、独活祛风湿止痛。川芎、元胡、独活性温；郁金、白芍、秦艽性凉。
柴胡10，香附15，川芎15，郁金15，元胡15，
白芍20，甘草6，秦艽15，独活15，香橼10克。

2016.1.5，六诊。上方3剂，有效，再3剂，继续改善。情绪明显好转，无不良反应，再3剂。嘱其坚持一段时间，观察长期效果。

感想：
虚实问题：本例，长期多病多药，虽然色、舌、脉无虚象，毕竟顾虑纯用理气活血，容易耗气伤正。尤其是行走后胸痛加重，似属虚象，是不通瘀痛与失养虚痛相兼，不敢纯以实治。三诊兼补无益，一方不如一方。
董老治胃，认证准确，理气活血常常一守到底，多达几十剂，即使在久用活血化瘀后，出现虚象，也只是兼补、通补，避免壅补、呆补。受其启发，参色、舌、脉、气、力俱无虚象，才最后拟定纯以瘀痛实证试治。
胸痛治痹：加秦艽、独活，以治胸痛，从未用过。本例加此二味，针对其后头、颈背痹症，是否方效增强的原因之一？

看过大师很多帖子，都很精彩！但一方中的五灵脂与党参配伍真的没事吗！

2015.12.3，一诊。胸、背、胁、颈、腰隐痛，时轻时重，昼夜不止。本次出院后稍走的远点，则因胸痛加重而止步。色明润，稍见汗。情绪低落。舌暗红少苔，脉缓有力。口不干不苦，大便初鞕。疏肝理气活血，兼顾心气心阳。

1 ：
一诊至六诊辨证，病机皆打不准。虽然一时有效，再方就妄效了。这也是临床常见到的现象。病机不准就会症状牵着鼻子兜圈子的。

2：现中医与西医有一个理念，所谓的“对症治疗，对症用药” 这基本与“头痛治头，脚痛治脚”的愚蠢行为一个道理，看到啥症状就加啥药，这叫叠药堆药。那还有辨证可言？此理念很可怕，不但影响了现绝大部分的名老与年轻的中医，其自“金 元时期至今”可以讲是为毒不浅。

3：六诊后，病人的病机还尚未变。不对机的药物势必会造成身体不同的损害。
患者是——芪芍苦酒汤的病机。 此方短短三味药，精妙在其中。

患者是——芪芍苦酒汤的病机。 此方短短三味药，精妙在其中。

希望详加解说，感谢！

yixianhua1 发表于 2016-1-6 10:59
看过大师很多帖子，都很精彩！但一方中的五灵脂与党参配伍真的没事吗！

比如，乌头、附子之类，是否相反，尚有顾虑。我压根就不相信党参会反灵脂！
我是上党人，早年村里常种党参。少年时，物质贫乏，我们学生们常常嚼有点甜味的党参，老人告诫，说吃的多了会上火，我们就有不少同学，真的流鼻血，也还是忍不住，拔两颗嚼一嚼解馋。仅凭想当然，一味常用的补益中药，加一味动物粪便，会发生特殊的化学反应，变成有毒，何况还有那么多群药，毫无道理！

我早年使用的五灵脂，是混杂着碎砂石的，叫做块灵脂，一粒一粒的叫做米灵脂、灵脂米。我的猜想，块灵脂的动物，吃的是松枝、松籽，或者经过消化道以后，其中的油脂性食物，有某种特殊药效，可以活血化瘀止痛？灵脂米，大多是家养，想来松枝或者尚且不一定能够保证，松籽只怕更够呛，所以至少从外观上看，一黑一黄，一粘一散，就有很大差异。所以已经很多年，不使用了。

近来，学董老，想不出什么可以代替，只好再用很不情愿的灵脂米。为了避免病家厌恶，我不说是粪便，因为常见病家把抓药时的香附，当成老鼠粪，我尚且不得不解释以避嫌。所以，一方面加醋炮制，一方面，粉碎后装入容器，用时是一种暗黄色带酸味的粉状物。用自己缝制的白色小布袋装入后扎口，也有利于防止溶入药汁。


补充内容 (2016-1-7 08:47):
人参畏五灵脂，莱菔子能够降低人参的补气作用？ 研究中药固然复杂，要是单单进行五灵脂、莱菔子对于人参补益作用的不良影响，至少进行动物实验是可以做到的。应该有这方面的资料吧？

1.17，胃稍不适，舌暗少苔根微黄，去柴胡、甘草，加百合20克，三剂间日服。
1.26，共用汤剂24剂，疼痛明显减轻。当前以心前区掌大，左后背连及左胁三个部位为主，其余不明显。胃稍有不适。天寒，汗出减轻。舌暗少苔，根不黄。无虚象。拟散剂方：
三七21，丹参42，郁金42，川芎42，醋元胡42，香附42克，大枣3个去核。十日量，上午、睡前各一次，加凉水煮开，连渣服。

本例，使用尼美舒利或者芬必得等止痛药，用药则缓，停药则痛。中药最长停药五天，并无疼痛再次加重，显然不能仅仅以止痛来看待本例的药效。

文笔丰潤，罗绩性强，心思禛密，中医功底扎实，向你学习，向你致敬！

今晚读董老《临证心法》心悸和胸痹两症，看到我的组方与其中两方近似。在组方时没有注意到这两个方子，但是参考了董老的胃痛、胁痛两症，可见其于胃痛、胁痛、胸痛理法有相通之处。

心悸：8，理气活血法
气血不畅，心脉瘀阻，心失所养，症见心悸怔忡，指末青紫，甚则喘咳，脉结代，舌质紫黯，或有瘀斑。治以理气活血法。
丹参15，三七粉3，香附10，川芎10，金铃子10，元胡5，降香6，全瓜蒌15，薤白10，广郁金10，佛手6克。

胸痹：1，开胸理气活血法
气机郁结，气滞日久，脉络瘀滞，血行不畅，症见胸闷憋气，时有刺痛，入夜尤甚，心悸不宁，头晕，舌红，苔薄黄，脉弦缓。治当开胸理气活血。
旋复花10（包），广郁金10，丹参15，三七粉3（冲），川芎6，佛手5，香附10克。

我的处方可以看做是本方去复花、佛手，加大枣。加大枣，是考虑到胃脘稍有不适，少苔，用以护胃，不知能否得到目的。