学董老-2：血瘀问题

一、证候

病机与证候
说来惭愧，我对“病机”一词的概念，文字解释没问题，却始终不能在脑子里形成一个清晰的概念，理论学习和临床实际，总是含糊不清。比较而言，对于西医“病理”概念，病理生理，病理解剖，形象就清晰的多。
《袖珍中医辞典》：病机：“出《素问-至真要大论》。即疾病发生、发展和变化的机理。包括邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、经络和脏腑功能紊乱等内容。”
对于“证”、“证候”的概念，中医界并没有完全形成共识，我倾向于接受陆广莘先生的理论解释，但由于没有他的具体临床资料，所以很难用于临床实际。
我认为，病机分析是辩证的具体过程，证候诊断是辨病机的具体结论。即证候是对病机分析高度概括的简略表述；病机分析则是证候的具体内涵。
既然没有形成临床辩证时病机分析的素养，就难免根据某一证候项下罗列的症、舌、脉，对号入座、按图索骥，局限于查书治病的水平，也就谈不上“辩”和“论”的层次。
因此，血瘀问题的整理，免不了纠结于文字表面，只能尽可能把具体证候落实到病机分析上，力求做到深入浅出，提要钩玄，简明实用。

董老辨证施治特点
董老弟子王长洪的《董建华学术思想钩玄》一文，以“重辩证，把握内在病因病机”开头：“辩证施治，是中医的特点之一。辩证的关键，是深入疾病内在的病因病机。特别是辩治现代医学诊断明确的疾病，已成为中医临床不可回避的问题。对此，董师既不主张专病专药，也不停留在西医诊断、中医辨证分型的框架上，而是运用娴熟的中医理论，从中医角度分析贯穿于疾病始终的内在规律及不同阶段的病机演变。从病机分析入手，从总体上、动态上把握治疗，是董师辩证施治的显著特点。”
要在实践中，区分清楚西医诊断、中医辨证分型与中医病机分析、辩证分型的界限，并非易事。

我这里，把胃痛、痞满、吞酸等，作为主症对待。这些主症，以常见的、一般的、慢性胃病为范围，例如，把胃癌等视为特殊病症排除在外。
这是先排除了西医确诊的特殊病种，以慢性胃病常见主症的辩治为范围，主症的中药治疗的速效、高效、长效为目标。
在主症项下，辨识证候，这里的主症相当于传统的中医病名。这也是为了避免与西医诊断、中医分型相混淆，尝试以中医主症为题目，病机分析为内涵，证候诊断为目标的思路。试试看吧。

lrl0701 发表于 2015-12-28 20:33
我每天只是来看看，近来忙于生计，没时间写东西。新卫生室收拾好了，投入运行；家里又开始收拾，明年孩子准 ...

可喜可贺！！！
我的女儿，是市卫校全日制三年毕业，毕业后第三年考取了执业助理医师证。去年报考执业医师，结果被告知，他们这些持有毕业证的证书上，少一个省里面的钢印。理由是，当时学校扩招的50名学生，省里没有批准。这等于说，是被欺骗啦。当时的入学通知书，迁出户籍，从来没有人告知他们是“另册”！为此，她今年又去过了成人自学高考，准备通过这个途径，最终能够参加执考。近期，县里卫生系统招收人员，她虽然具备报名资格和实力，但是有熟人告知，很可能是为他人作嫁衣裳。她不死心，还是在准备。我的意思，考考无妨，不必当真。我当时扔掉国家正式工作，也不比当时的同事们混的差呀。由她去吧。
我的女婿，是原来的那个出车祸以后续的，原来开饭馆，现在开自己的出租车。其实只是个初中水平，有个高中毕业证。近来，也参加成人考试，过了。可惜将来是否能够考取合法执照，不知道。我的安排，让他再开两年车，同时或多或少看点儿书。2018年，让他带薪（我发）去医院实习一年，19年上岗，来我这儿。
我的学习，一是我自己不满意中医学到现在这个境界，二是为女婿，甚至第三代，留下些什么有特色的，可以借以谋生的东西。这也是我致力于研究中医，如何实现，简明实用地，可以尽快地转化为谋生资本的途径和方法。以其昏昏使人昭昭，是不行的，以自己现在的水平，还很不够，所以还要在中医方面，努力两年，此后转入把技术转化为经济效益的方面来。
再过两年，我也该放松一下啦。儿子，已经到了把副教授的“副”字，去掉的时间和实力，具体情况主要是其它方面的因素。我倒一直以为，比别人，多出点儿力，多受点儿苦，多被压几年，可能利多弊少，或许这是个人习惯了的阿Q精神吧。为女儿打好基础，把没有医学基础的女婿，培养成一方可以自谋生计的中医，我是有这个信心的，即使没有执照，无非多长两个心眼而已，无关大局。
愿你：安全第一，健康第二，工作第三，学习第四。家庭和睦，子女进步既是追求，也是基础。

我每天只是来看看，近来忙于生计，没时间写东西。新卫生室收拾好了，投入运行；家里又开始收拾，明年孩子准备过12岁，好呆得拾掇拾掇。很佩服你的学习劲头的。

我的学习呢，先放一放吧。告你个我的好消息，我家人的中药师证，应该过了。分数已经出来了。

董老以治法为核心的表述形式？
例如胃痛，一般书籍，通常是在总论之后，按证候、治法、方剂、药物的顺序表述。董老辩治胃病的文章，多是在概述之后，以治法为中心，介绍相应的证候、症状、方药，附以理论认识和临床经验。
董老学生的文章，有的按治法为目，有的按证候为目来表述。
按治法排列与按证候排列，有何不同？按理说，证候对应治法，没有什么区别。既然没有区别，何以采取这种形式，仅仅是个人表述习惯吗？
病人身上的症状，是客观存在；医生手中的药物，也是客观存在。医生对病人症状背后的、内在的病因病机分析和证候归纳，是医生的主观判断；医生做出的治法选择和决策，也是主观判断。按证候排列，突出了辩证，治法服从于辩证；按治法排列，突出了论治，论治针对证候、病机。似乎证候变化较多，治法相对有限？我只能按证候排列的习惯，对应治法来整理。有些治法，原文没有明确的对应证候，就根据个人的理解加以归纳。

胃脘痛---血瘀证候
董老辩治胃脘痛的文章，集中反映在两方面的论述，一是从治法角度的通降十法，二是从证治角度的三型分治。

通降十法中，针对血瘀的是“化瘀通络”法。化瘀通络法，涉及两个证型，一个是轻症，气滞血瘀证，用理气活血法；一个是重症，瘀血阻络证，用化瘀通络法。
气滞血瘀证，可以看做是血瘀的早期阶段，也可以看做是气滞向血瘀转化的中间阶段，它的特点是气滞与血瘀并见，调气法与和血法并用。
血瘀阻络证，虽然兼有气滞的基础病机，但这个证候才是典型的、标准的血瘀证，所以在董老的通降十法中，以此为标题，把气滞血瘀证叫做血瘀轻症，也叫偏气分，在本法内介绍。
董老学生的文章中，有的合二为一，有的一分为二。杨晋翔的胃痛73例临床研究“三期十证”中，在血，只此一证，包含了上述气滞血瘀证在内。刘敏的化瘀通降法治疗32例胃脘痛瘀血证，王长洪介绍的化瘀通络法，都是以此证为主两个证候合并介绍。赵志付的“治胃18法”、“胃脘痛16法”中，则按理气活血法和化瘀通络法分别两个证候介绍。

三型分治，是我根据原文归纳的提法。即气滞型、血瘀型、虚型。三型，其实质是三个证候类型，或者叫证候分类，可以是单一的具体证候，更主要的是以血瘀为主导病机的证候分类。是把胃脘痛的发生、发展规律，概括为在气、在血、虚证，既相互联系又主次不同的三个阶段。是以气血为“轴线”，描述慢性胃痛由气及血，由实转虚，由胃及脾，这一基本发展规律的三个主要阶段。气滞型，在气阶段，病机以气滞为主；血瘀型，在血阶段，病机以血瘀为主；虚型，虚证阶段，病机以气（阳）、阴虚为主。
所以这里的血瘀型，虽然分为轻重两个基本证型，其实主要是血瘀为主病机的证候分类、类“型”的意思。

主证与兼证
血瘀主证，或者叫做血瘀基本证候2个：气滞血瘀证，瘀血阻络证。
兼证：书上没有具体内容，只有一些名词术语：温中化瘀法、清热化瘀法、理气化瘀法、化瘀通络法、破瘀散结法、破瘀化痰法。和胃理气化瘀、温经散寒化瘀、清热凉血化瘀、疏肝理脾化瘀、健脾益气化瘀、养阴益胃化瘀。
这12个具体治法中，理气化瘀法、和胃理气化瘀，其实就是针对气滞血瘀证的理气活血法。化瘀通络法，对应瘀血阻络证。其余治法，对应血瘀兼它证，或者它证兼血瘀的两法兼用。
由于没有相兼证候的具体资料，也不可能有如此繁杂的介绍，如果分的过细，多歧亡羊，反失其真。无非还是从两个主证，以及加减法中来学习和运用。

1、一分为二法：

轻症：
成因：胃气阻滞，日久及血而成气滞血瘀。
主症：胃脘又痛又胀，以痛为主，舌暗脉细弦；或胃脘部时时刺痛。
证候：气滞血瘀证。
治法：理气活血法。
方剂：金延香附汤；理气活血方。

加减：
郁火：烧心、嘈杂、吐酸。寒邪：胃脘喜温畏寒。热邪：心烦喜呕，舌红苔黄。
湿阻：脘痞舌苔白腻。苔黄腻，湿热。失眠多梦。咽膈不利。

鉴别：
1，胃脘痛，又胀又痛，以胀为主，属气滞；又胀又痛，以痛为主，属本证。
2，或胃脘部时时刺痛，“或”字，理解为不一定又痛又胀，即可以不兼胀，但这是疼痛程度较轻时间较短者。刺痛难忍，则属血瘀重证。
3，辩气血：“从疼痛性质看，若胀痛为主、伴有嗳气者属气滞；痛如刺如割者属瘀血。从疼痛部位而言，痛处游走不定，攻冲作痛者为气滞；痛处固定，或扪之有包块者为血瘀。从病程分析，初病在经属气滞；久病不愈属血瘀。胃病日久，气滞血瘀互为因果”。
4，在经属气，在络属血；轻症，血络郁滞；重症，血络瘀阻。本证，气滞及血，血络郁滞，属于气滞兼血瘀。所以董老叫做血瘀轻症，也叫偏气分，主药金铃子、元胡、香附，都是兼入气分血分的药。因此，他的学生的文章中，有的直接归属气滞证范围，只是在加减法中，兼痛者加金铃子、元胡。我觉得还是按董老原意，独立出来较妥。

重症：
成因：气滞血瘀日久，痹阻络脉而成血瘀重证。
主症：胃脘刺痛，痛处固定不移，拒按，面色灰暗或肌肤甲错，舌暗或紫，脉涩。
证候：瘀血阻络证。
治法：化瘀通络法。
方剂：猬皮香虫汤；化瘀通络方。

加减：
肝郁：情志抑郁胸闷；瘀结：胁下癥瘕；腑热：便秘；出血：便血或柏油便。失眠多梦、食少纳呆。

除了刺痛、固定、拒按等特点外，涉及到面色、肌肤，脉涩，提示已经出现胃部以外全身的血瘀指征。
加减法，可以看做是兼证，兼某一证候；或者兼症，兼某一症状。

2、合二为一法：

一分为二法，是以董老的“通降十法”、“三型分治”为基础，依据赵志付的“治胃18法”中，两个血瘀证候整理的。在杨晋翔的“三期十证”、刘敏的化瘀通降法、王长洪的通降十法，三篇文章中，血瘀证只有一个证候：瘀血阻络证。

杨晋翔：
在73例胃痛临床研究资料中，三期：在气6证，虚证3证，在血只有一个证候：瘀血阻络证：
主症：胃脘疼痛，痛有定处，如刺如割，痛时较久。或胃脘胀痛，以痛为主。
次症：面唇色暗，久治乏效，食后痛甚或夜间尤剧。
舌脉特点：舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩或弦细。
方用：董氏胃痛宁加减，瘀血重症与化瘀煎同用。

主症，胃痛。特点：定处，刺痛，久痛，是定证依据。“或”字后面的胃脘胀痛，以痛为主，显然是两分法中的气滞血瘀证。即以前者为主，后者为次，但是都可以诊断为血瘀胃痛，董老简称为“瘀痛”。
这是把轻重两个血瘀证候合而为一，以典型的血瘀证为主。

刘敏：
《化瘀通降法治疗胃脘痛（瘀血证）32例临床观察》：参照1983年全国中医学会内科学会胃脘痛诊断标准，及1986全国活血化瘀学术会议修订的血瘀证诊断标准判定。

主症：胃痛拒按，痛处不移，如刺如割，痛时持久；舌暗或有瘀点、瘀斑；脉涩、沉迟、弦。
兼气滞：脘痛连胁，恼怒诱发或加重，嗳气頻作，得嗳气或矢气痛减；舌紫暗，苔薄白。
兼寒热错杂：胃痛喜暖，得温痛减，肠鸣便溏，烧心泛酸；舌暗红、苔黄。
兼阴虚：胃痛隐隐，饥不欲食，口干不饮；舌暗红少津或有裂纹、少苔或花剥苔。
具有主症两项以上（疼痛、舌质、脉象）或具有主症一项和胃镜检查、活检病理诊断者均可确诊。
32例患者均给予化瘀煎冲剂，每次1袋（20克），一日两次。兼证根据董老经验，配以相应之汤剂。

这个标准，胃痛血瘀证只有一个证候，相当于董老的瘀血阻络证，把气滞血瘀证的“气滞”部分作为兼证处理。特点是兼证证据比较明确，气滞、寒热、阴虚。
文中的疼痛分级，参考“压痛”轻重分为三级。压痛，相当于拒按，定处。

王长洪：
《董建华运用通降法治疗胃痛的经验》一文，虽然也是按董老的“通降十法”为标题加以介绍，但却“是董建华学术观点的展开论述”。内容不尽相同。
化瘀通络
瘀血胃痛的临床表现主要有四：（1）久痛；（2）痛点固定；（3）有压痛；（4）舌黯或紫。凡具两项者，即可诊断为瘀血胃痛。治以辛通瘀滞，和络定痛。

这个标准，较为简练，四个指征：久痛；定处；压痛；黯紫；有两个即可诊断。具体临床实际使用，当然不能机械地理解。例如，一个久病胃痛患者，舌暗，可以考虑有血瘀问题，但主要临床表现，可以是气滞为主，寒热为主，或者湿阻为主，诊断为其它证候，兼血瘀，论治时，可以兼治血瘀，也可以不从治瘀考虑。因为散寒、清热、理气、祛湿，都可以是有助于血瘀改善的不同手段。不能仅据“久痛”+“舌暗”，这两个指征，就简单地诊断为血瘀胃痛，直接使用或者单纯使用化瘀通络法。四个指征，每个单个指征，对于血瘀证定性的“贡献度”，也并不是简单的对应关系。
四个指征，毕竟是胃痛血瘀证的简洁概括，重点突出，便于记忆。四个指征仅仅是提示，关键在于透过指征表面，对该病人的内在病机作出正确判断。血瘀问题在其胃痛发生、发展过程中，尤其是当前突出的主要痛苦方面，是否是必须优先解决的主要矛盾，以及与其它方面的关系。也即辩识血瘀病机的标本缓急，分别化瘀治疗的先后主次，实施化瘀组方的合理有效。

王氏所附处方：没有名称，我叫做“王氏化瘀通络方”，区别于前面赵志付的“赵氏化瘀通络方”，在后面方药部分专题加以比较。

这个标准，也把血瘀轻症、气滞血瘀证，作为兼证处理，与刘敏的做法相近。从合二为一这一命题来说，只有杨晋翔的三期十证，是两个证候合而为一的。

胃病其它主症的血瘀问题

胃脘痛，是慢胃常见主症，可以兼有嗳气、痞满、烧心、嘈杂、吐酸、恶心、呕吐等症状，一般在以胃痛为主症的前提下，兼顾这些症状的辨识和处理。董老门人弟子编写的《内科心法》一书，直接与胃病相关的有：吐酸、呕吐、痞胀、胃脘痛、噎嗝，五个章节。简略地看一下胃痛以外其余四病（四主症）中，涉及到的血瘀问题。

吐酸，以泄肝和胃制酸为基本治法。介绍3法，不提血瘀问题。只在理气通降法的加减中，提及“胃痛加元胡、金铃子”。可以看做吐酸兼胃痛，加活血止痛药。

呕吐，以和胃理气通降为基本治则。介绍8法，不提血瘀问题。只在消食导滞、和胃降逆法的加减中，提到“胃脘疼痛加金铃子、元胡”，与吐酸相同。

痞胀，包括了痞和胀两种病症。痞，又称心下痞、痞满，是指心下闭塞，满闷不适，触之无形而不痛，病变在心下胃脘部分，主在胃。胀，又称胀满、腹胀或腹胀满，是指腹中有胀满或胀急之感而外多无胀急之形，少数也可见腹部胀满，病变部位在胃脘以下的大腹部，主在脾。
重视调畅气机，更要区别寒热虚实、表里阴阳，气血痰积等不同，进行辩治。
介绍10法，不提血瘀问题。只在疏肝理气法加减中，有“胀甚而痛，加元胡、川楝子”，“舌质偏暗或有瘀点，加丹皮、丹参”。

噎嗝，---其发病过程是逐步演变的，早期多以气逆痰阻为主，渐至血瘀，病久则见阴津耗损或气虚阳微。---治疗上早中期多以理气活血、化痰散结为主，兼以滋阴润燥；晚期多以温补脾肾、养血滋阴为主，兼开郁化痰。
介绍7法，有活血通络一法。症见胸膈疼痛、固定不移、食不得下，甚至饮水困难，伴有肌肤枯燥、大便干结，舌暗、有瘀点，脉细涩。治以活血化瘀、通络利膈。运用活血药，当权衡正气盛衰，正虚时宜攻宜补或攻补兼用。

以上四症中，吐酸、呕吐、痞胀，病机与治法，不提血瘀问题。在理气法、消导法中，见胃痛者，加元胡、金铃子活血止痛，是其常规。气滞证兼痛，不都是血瘀问题，气滞本身可以致痛，以胀痛，攻窜为其特点，因为是以理气法为主，加二味药，可以说是针对血瘀，而更主要的是以止痛为目的，加用兼入血分的药。

我们这儿，是“噎嗝”症的高发区，但我没有能力和兴趣研究噎嗝问题。虽然从病机到治法，不离血瘀问题，但除了活血通络一法之外，其余6法，也只是偶见用到血分药。噎嗝血瘀证的诊断，在所列诸症中，食不得下，甚至饮水困难，肌肤枯燥、大便干结，都是常见症状，不限于血瘀证。即使舌暗、瘀点、脉细涩，也是很常见的，没有特异性。惟有“胸膈疼痛、固定不移”，或可视为认证指征。

结论：在慢胃各主症中，胃脘痛血瘀证2个（1个），噎嗝1个，其余不作为主证。虽然胃病发生、发展，离不开“气血”病机，但只有具备血瘀证的指征时，才考虑使用活血化瘀法。
气血失和，不仅是胃病，也是所有病症的基本病机，这里的“血”，是广义，是医理。临床“血瘀证”具，使用活血化瘀法，是狭义。证，是核心概念，是导致临床表现的主导病机，是临床辨证论治的研究对象。
在错综复杂的矛盾交织之中，抓主要矛盾，是中医辩治特色。

补充：
李军祥的《董建华治疗胃痞经验》一文，“痞满兼痛，气血同病，调和气血”一节。有：“症见胀满疼痛并重者，属于血瘀轻症，予自拟金延香附汤，---”。这与是以痞满为中心，兼痛，与胃脘痛兼胀，意思一样。
杨晋翔的《董建华治疗吞酸症的临床经验》一文，在“调理气血，化瘀止酸”一法中，有：“本证特点为泛酸日久不愈，且胃痛痛处固定，口干不欲饮，舌暗紫，脉弦细。董老常用调理气血，化瘀止酸之法。”
比较上面吐酸一症，多了一个血瘀证。是以吞酸为主症，认定血瘀的指征，大同小异。

二、胃脘痛血瘀证---治法方药

胃痛血瘀证，两个证候：气滞血瘀、瘀血阻络；两个治法：理气活血、化瘀通络。
董老及其学生在不同的文章中，对两证、两法的表述以及多个处方，大同小异，不尽相同。原因大约有二，一是从不同的角度论述，二是可能成文时间先后不同。通常来说，后来的文章应该逻辑性较强（没有文章发表的具体时间）。
我把这些不同的论述加以整理比较，分析归纳相互之间的同异关系，提炼辩治要点，作为今后临床工作中胃痛血瘀证的辩治指南。
方是法的体现，先从方剂入手。

董老二方：

金延香附汤，也叫瘀痛1号方。
理气活血法。
气滞血瘀证，也叫瘀痛轻症，瘀痛偏气分。
主症：胃脘胀痛，又痛又胀，以痛为主。
药味：金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。

方义：“金铃子入肝，能舒肝气，行气通滞；延胡索活血利气，主入血分，活血之中兼行气中血滞，为血中气药。金铃子、延胡索、香附三者配合，既能活血止痛，又能理气（胃气与肝气）宽中。陈皮理气和胃化湿，与金铃子、延胡索、香附为伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝理气。配大腹皮与枳壳二味，取其下气消胀除满，通利大小肠。胃主通降，‘胃宜降则和，腑以通为补’，通则不痛。此方治疗血瘀轻型胃痛，效果一般均佳。”

猬皮香虫汤，也叫瘀痛2号方。
化瘀通络法。
瘀血阻络证，也叫瘀血型重证。
主症：瘀久入络，胃只痛不胀，或刺痛难忍，有的伴有呕血或便血。---痛有定处的多是溃疡病，痛无定处的以慢性胃炎为多。（定处不是必见症）
药味：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、元胡、制乳没、香附、香橼皮、佛手等。

方义：“以炙刺猬皮、炒九香虫为主药。刺猬皮味苦、性平、无毒，入胃与大肠二经，有逐瘀滞、疏逆气作用，可祛瘀止痛、活血止血，本草书上记载能治胃脘痛、肠风下血、痔瘘下血等。九香虫味咸、性温、无毒，能通滞气、壮元阳，对肝胃气滞的痞满胃痛均有效。两药合用，祛瘀血、通滞气，止痛止血效果较好。顽固性瘀血型胃痛伴有出血者，我常以此二味为主治疗，有时亦可焙干研粉冲服，或入汤剂煎服。方中配用五灵脂、金铃子、延胡索、乳没等行气活血化瘀止痛之品，可以加强疗效。”

化瘀煎
书中没有详细资料，只在刘敏的文章中有具体药味：
炙刺猬皮6，炒九香虫6，炒五灵脂10，元胡6，乳没各1.5，金铃子10克等。
治疗32例胃痛血瘀证，都使用化瘀煎冲剂，兼证配合相应的汤剂。应该是猬皮香虫汤的成药制剂。

以上是董老自拟原方。其它文章中不同的处方，以此二方为基础化裁。

三方比较：
金延香附汤，出董老原文。杨晋翔的瘀血阻络证有“方用董氏胃痛宁加减”一语，我理解为所列7味药，就是董氏胃痛宁的组成。赵志付介绍治胃十八法的理气活血法，有一处方，无名，我叫做理气活血方。杨氏文有董老署名，赵氏文董老亲自审阅。

适应证：
金延香附汤---瘀痛轻症：胃脘胀痛，以痛为主。
董氏胃痛宁---瘀血阻络证：主症：胃脘疼痛，痛有定处，如刺如割，痛时较久。或胃脘胀痛，以痛为主。次症：面唇色暗，久治乏效。舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩或弦细。
理气活血方---气滞血瘀证：胃脘又痛又胀以痛为主，舌暗脉细弦。或胃脘部时时刺痛。

前方，瘀痛轻症，胃脘胀痛以痛为主。
中方，瘀血阻络证，董氏胃痛宁主之。轻症，“或胃脘胀痛以痛为主”，即气滞血瘀证，以本方加减。重症，合化瘀煎。是二证合一。
后方，气滞血瘀证，包括胃脘胀痛以痛为主，“或”胃脘部时时刺痛两个主症，加舌暗脉细弦。属瘀痛轻症。
前方、后方，用于瘀痛轻症；中方，包括瘀痛轻、中、重三症。

药味：
金延香附汤：金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。
董氏胃痛宁：金铃子、元胡、赤白芍、五灵脂、香附、枳壳等。
理气活血方：金铃子10，元胡6，香附10，炒五灵脂10，赤芍10，白芍10，陈皮10，枳壳10，大腹皮10，香橼皮10克。

金铃 元胡 香附 陈皮 枳壳 腹皮 等；
金铃 元胡 香附 枳壳 赤芍 白芍 灵脂 等；
金铃 元胡 香附 陈皮 枳壳 腹皮 赤芍 白芍 灵脂 香橼；

前两方的“等”字，不考虑，仅以所列药味分析。
金延香附汤，6味药。从病位说，金铃、元胡、香附，入肝，弟子王长洪说，董老治胃必调肝“已成定法”；陈皮、枳壳、腹皮，入胃、脾（肠）；肝、胃、脾兼顾，以胃为主。从气血说，金铃、陈皮、枳壳、腹皮，气分药；只有元胡活血兼行气，香附可理血分气滞，即使算作血分药，也还是理气以活血，治气为主。所以对应“偏气分”的瘀痛轻症，病机解释属于血络郁滞，不同于血络瘀阻，有轻重之分。
董氏胃痛宁，去陈皮、腹皮两味气分药，加赤白芍、灵脂三味血分药。气分药：金铃、元胡、香附、枳壳；血分药：元胡、香附、赤芍、白芍、灵脂。大抵理气药与活血药相当，较之上方，加强了直接活血的药。上方是理气“以”活血，本方是理气活血并重。
下方，是上两方的“合”方加一味香橼皮。比较金延香附汤，增强活血药；比较董氏胃痛宁，加强理气药。还是理气活血并重的配伍法。借鉴以四君子汤合四物汤，名曰八珍汤的命名法，我觉得从记忆和适应证两个角度说，有必要重新命名：理气活血方。它代表了比较典型的胃脘痛气滞血瘀证，对应的理气活血法。

结论：
气滞血瘀证，属瘀痛轻症，理气活血汤主之。
偏气滞，胃脘胀痛以痛为主者，减活血药，即金延香附汤为主。
偏血瘀，胃脘时时刺痛，舌暗脉细弦，气滞不显著，减理气药，董氏胃痛宁为主。胀痛、刺痛，气滞、血瘀兼有，本方主之。

瘀血阻络证，属瘀痛重症，猬皮香虫汤主之；或董氏胃痛宁合化瘀煎加减。

赵志付介绍的瘀血阻络证，原处方无名，我以为与董老猬皮香虫汤不尽相同，所以另拟“赵氏化瘀通络方”名。一比较才知道，竟是董老原方标注剂量，去了“等”字！原拟方名，毫无必要。
赵氏表述，较为简练。刺痛、定处、拒按，加了面色、肌肤指征。把原方伴有呕血黑便的出血指征，作为加减法。消化道出血，现在多不在基层处理，涉及出血问题，就要注意有本证的可能。

王长洪方：
化瘀通络
瘀血胃痛的临床表现主要有四：（1）久痛；（2）痛点固定；（3）有压痛；（4）舌黯或紫。凡具两项者，即可诊断为瘀血胃痛。治以辛通瘀滞，和络定痛。
处方：丹参、砂仁、降香、金铃子、元胡、赤芍、甘草、蒲黄、五灵脂、香附。

该方，把乳、没，刺猬皮、九香虫，枳壳、大腹皮，作为加减法使用。
该文章没有说明是董老原方，还是王氏根据董老理法自拟的处方，我视为后者。

五方比较
金延香附汤、董氏胃痛宁、理气活血方、猬皮香虫汤、化瘀通络方（暂名）。

金铃 元胡 香附 陈皮 枳壳 腹皮 等。
金铃 元胡 香附 枳壳 赤芍 白芍 灵脂 等。
金铃 元胡 香附 陈皮 枳壳 腹皮 赤芍 白芍 灵脂 香橼。

金铃 元胡 香附 灵脂 猬皮 香虫 乳香 没药 香橼 佛手 等。
金铃 元胡 香附 灵脂 丹参 赤芍 蒲黄 砂仁 降香 甘草。

第四方，猬皮香虫汤，是董老原方，以猬皮、香虫为主药。
第五方，化瘀通络方，把猬皮、香虫作为加减药使用，也把乳没，枳壳腹皮作为加减药使用。把丹参排列在首位。
即猬皮香虫汤，血分药：去猬皮、香虫、乳没加丹参、赤芍、蒲黄。气分药去香橼、佛手，加砂仁、降香，再加甘草而成。气药、血药，药味更换，比例不变。

我从没用过猬皮、香虫。乳没二味，董老常用量各1.5克。仅从用药习惯来说，似乎更适合我的情况。
瘀痛重症，近年来，由于病人多习惯使用西药，中药使用的机会不多。学董老以来的三个月，没有使用汤剂治疗过一例瘀痛重症。使用最多的，是瘀痛轻症长期反复，或者痞满为主的慢性病例。所以比较重视王长洪介绍的本方，更多的是，在其它证候兼瘀的情况下，选用其中的活血化瘀药。

王氏四合汤：
我曾经考虑把它叫做“王氏四合汤”，好处是便于记忆和理解。
原方：丹参、砂仁、降香、金铃子、元胡、赤芍、甘草、蒲黄、五灵脂、香附。

丹参、砂仁、降香，丹参饮；金铃、元胡，金铃子散；赤芍、甘草，芍甘汤；蒲黄、五灵脂，失笑散；加香附一味。

歌诀：王氏四合汤，化瘀通络方；丹参金铃子，芍甘失笑香。

焦氏四合汤

之所以把王长洪的方子，名为“王氏四合汤”，是因为联想到“焦氏四合汤”。

《胃脘痛专辑》：焦树德：《三合汤治疗胃脘痛》
原文如下：

“痛在心口窝，三合共四合”。这是我在幼年时代，外祖父教我背诵的一句口诀。“心口窝”指上腹部胃脘处，“三合”是三合汤，“四合”是四合汤。此汤以治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛，为其特点，对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减，也有效果。通过40多年的临床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为治疗胃脘痛经常使用的方剂，常常收到良效。

三合汤
高良姜6—10，制香附6—10，百合30，乌药9—12，丹参30，檀香6（后下），砂仁3克。
主治：长期难愈的胃脘痛，或曾服用其它治胃痛药无效者，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，虚实寒热症状夹杂并见者（包括各种慢性胃炎、溃疡病、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的疼痛）。
方义：
本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成，故名“三合汤”。其中良附丸由高良姜、香附等成分组成。良姜辛热，温散寒；香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重用良姜，因气滞而痛者，重用制香附。百合汤由百合、乌药组成。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性，有碍中运。再参《本经》说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”，故本方更适用于日久不愈，正气渐衰之证。丹参饮丹参、檀香、砂仁三药组成。是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。丹参味苦，性微凉，活血祛瘀，通经止痛。檀香辛温，行气调中，和胃行脾。三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气，再兼丹参功同四物，砂仁兼益肾“理元气”，“引诸药归宿丹田”，故对久久难愈，气滞血瘀，正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。以上这三个药方相合，组成三合汤则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效比较全面。
加减法：
寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白脉缓，或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，良姜用10克，再加吴萸5克，干姜5克。
兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白腻，便溏脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10克，半夏9—12克，茯苓10—15克，木香6—9克，煅瓦楞10克。
兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9克，厚朴10克，炒川楝子10克，绿萼梅5克，白芍10克，把檀香改为9克。
兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食冷物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减良姜为15克（5克？）加炒萸连6克，炒黄芩9克，千年健12克，去砂仁。
兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9克，焦三仙各9克，香稻芽10克，葛根9克。
大便色黑，潜血阳性者，加白芨9克，生藕节15—20克，茜草炭12克，减良姜为5克。
舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减良姜为3克，去砂仁，加沙参9克，麦冬6克，知母9克，白梅花3克。

四合汤
即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6—10，五灵脂9—12克），四个药方合用，故名四合汤。
主治：同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。
方义：
在三合汤基础上，又加蒲黄活血散瘀，五灵脂行血止痛。二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。
加减法：
兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白芨10克，生藕节20克，或藕节炭30克，三七粉2克（分冲），伏龙肝60—100克（煎汤代水），香附也要炒黑，可去砂仁。如无呕血、便血，但大便色黑，潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白芨、乌贼骨等。其余加减，同三合汤。
医案
张**，女，49岁，演员。
素有胃痛已6年，近半年来病情加重。渐渐消瘦，面色痿暗，舌苔根部发白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于10.4日在医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡。
根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温肾调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方：
高良姜10，香附10，百合30，乌药10，丹参30，檀香6（后下），砂仁5，吴萸6，生蒲黄9，五灵脂9，茯苓15，木香6克。7—14剂。
二诊（11月5日）：进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀。再守上方，稍事变动。上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克，苏梗10克。7—14剂，效可继服。
三诊（11月20日）：近日因生气，又有胃痛，但较以前轻。改檀香为9克，桂枝改为6克，加白芍12克。7剂。
11月28日：自觉症状消失，停药，等待胃镜复查。
12月5日：胃镜检查：10月4日所见之溃疡，已经愈合。不必再治疗。

两汤六方

两汤：王氏四合汤、焦氏四合汤。
六方：丹参饮、金铃子散、芍甘汤、失笑散、良附丸、百合汤。

王方：丹参、砂仁、降香、金铃子、元胡、赤芍、甘草、蒲黄、五灵脂、香附。
焦方：高良姜6—10，制香附6—10，百合30，乌药9—12，丹参30，檀香6（后下），砂仁3克。蒲黄6—10，五灵脂9—12克。

药味比较：
丹参 砂仁 降香 金铃 元胡 赤芍 甘草 蒲黄 灵脂 香附。
丹参 砂仁 檀香 蒲黄 灵脂 良姜 香附 百合 乌药。
丹参饮+金铃子散+芍甘汤+失笑散+香附。（+良附丸去良姜）
丹参饮+良附丸+百合汤+失笑散。

王氏方，去金铃、元胡、赤芍、甘草，加良姜、百合、乌药，即焦氏方。

从学王氏方的角度理解，合四个专治瘀痛方，纯用理气活血化瘀。去理气活血止痛四味药，是减少化瘀药力，增加温胃散寒、清养胃阴。
虽然焦老自注，百合汤能“清泄肺胃郁气”，我还是从养阴清虚热的角度看待百合的，乌药温性理气，“又能防止百合平凉之性，有碍中运”。
从这个角度理解，焦氏三合汤，针对气滞血瘀证或者瘀血阻络证，兼寒邪、阴虚虚热。针对久病多瘀，久病多虚，瘀、寒、热、虚（阴阳）的病机。也即焦老所谓的“虚实寒热症状夹杂并见者”。气滞、血瘀属实；阳虚生寒，阴虚郁热，属虚。喜按属虚，不能重按，属实。便干，胃阴不足；便溏，脾阳有伤。瘀痛指征明显者，再合失笑散，成四合汤，加强活血化瘀药力。

从学焦氏方的角度理解，三合汤，用方指征简化为：
1，长期难愈，久治不效；虚实寒热症状夹杂并见者。
2，喜温喜按，不能重按；大便或干或溏。
3，苔白或薄白，脉弦或细弦。
加减法：涉及胃寒、湿阻、肝郁犯胃、寒热错杂以及出血便黑诸兼症。

值得注意的是，对于“舌红无苔、口干”症状，一是中焦气化不利，津不上输所致；二是胃阴不足的表现，这是两种不同的证候，需要注意鉴别。

四合汤，瘀血指征明确：“兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者”。

焦老幼年已得此方，有四十多年的实际使用经验，仅凭如此简短的文字，是不可能真正掌握焦老用方要领和技巧的。
但是，从学习董老治胃思想的角度来理解，三合汤用于难治胃痛，虚实寒热并见，至少有四点认识：
第一，三合汤，仍然是以调理气血为主，除了百合，勉强可以说是养肺胃之阴，清肺胃虚热的药，不使用常用的补虚药。这一点，与董老慎用补益，腑以通为补的思想不谋而合。
理气有香附、乌药、檀香、砂仁；活血有丹参、香附；治寒有良姜，治胃阴虚热有百合、丹参。良姜、檀香、砂仁，性温而量小，百合、丹参凉性不大用量大，都用30克，可以看做温凉并用，偏性不大。整方理气重于活血，温通重于养阴。焦老说，可用于久病胃痛，寒热虚实并见者，既能治病，又可益人，虽然提到丹参功同四物，乌药、砂仁能理元气，也是指调理气血之功，毕竟不是补虚药。
第二，治慢性胃病的传统思想，以温性为主，而董老根据现代环境和饮食起居特点，结合临床实际，强调当代慢胃以“胃热”为主要病机，是其理论特色之一。从这个角度看，三合汤仍然属于，病机以虚寒为主，论治以温性为主的传统治胃思想。虽然焦老说虚实寒热症状并见，毕竟2、3两条指征，倾向于偏虚寒兼瘀滞，这与以良附丸打头的组方思路相符。
第三，从用药习惯看，董老用良姜，除了散寒通降法作主药，常用作兼寒的加味药，有时用温性的荜澄茄代替良姜以配香附。香附，是理气、活血几乎必用之味。百合，少用。乌药，单纯治胃（上焦）不用，只用于调理下焦气机。丹参饮的三味药，常用。
第四，结合加减法，可以看做是胃脘痛专病专方与辨证论治相结合的思路。

复习
胃腑多气多血，病则气血失和。慢性胃痛发展规律，一般初病在气，久则血瘀。
血瘀，分轻重二证。

轻证。
主症：胃脘胀痛以痛为主；或胃脘时时刺痛，舌暗脉细弦。
主证：气滞血瘀证。
主法：理气活血法。
主方：理气活血方。
金铃子、元胡、香附、五灵脂、赤芍、白芍、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮。
变化：胃脘胀痛，以痛为主，偏气滞，减赤芍、白芍、灵脂，金延香附汤主之；
只痛不胀，时时刺痛，舌暗脉细弦，偏血瘀，减陈皮、腹皮，董氏胃痛宁主之；
加减：烧心嘈杂加黄连、吴萸；胃脘喜温畏寒加荜澄茄；脘痞舌苔白腻加藿香、佩兰、厚朴；失眠多梦加丹参、炒枣仁；咽膈不利加半夏、苏梗。

重证。
主症：压痛、定处、久痛、（舌）暗紫。或见面、唇色暗，脉涩，夜间痛重等。
主证：瘀血阻络证。
主法：化瘀通络法。
主方：王氏四合汤。
丹参、砂仁、檀香（或木香）、金铃子、元胡、赤芍、甘草、蒲黄、五灵脂、香附。
加减：瘀滞重者伍以乳香、没药；顽固性疼痛加九香虫、刺猬皮；兼胀加大腹皮、枳壳；兼热加栀子；阴不足加沙参；便结加酒军。

理气活血法3方：
金延香附汤，偏气滞。
董氏胃痛宁，偏血瘀。
理气活血方，典型气滞血瘀证。

化瘀通络法2方：
王氏四合汤，典型血瘀证。
猬皮香虫汤，顽证、重证。

依据以上要点，分析验案举例。

三、验案选读

1，王某某，女性，45岁。胃痛多年，逢情志不舒或饮食不节就发作。症见胃脘又胀又痛，且烧心吐酸，苔薄黄，脉弦细。证系病久气滞血瘀，有化火征象，宜行气活血，清火解郁，用瘀痛1号方加减。
金铃子三钱，香附三钱，苏梗三钱，香橼皮三钱，煅瓦楞四钱，元胡粉（冲）钱半，马尾连二钱，佛手钱半，良姜5钱半，吴萸五分。
服上方三剂，胃痛、吐酸诸症明显减轻。后即以上方加减十余剂，胃痛基本消失，配成丸药长服以巩固疗效。半年多来病情稳定，胃痛基本控制。

证候：久病胃痛，胀痛并见，属气滞血瘀证，偏气分。烧心吐酸，苔薄黄，兼郁火。
治法：金延香附汤主之。

原方：金铃、元胡、香附、陈皮、枳壳、腹皮。
本方：金铃、元胡、香附；苏梗、香橼、佛手；马尾连、吴萸、良姜；煅瓦楞。

药分四组：理气活血法，三味主药不变：金铃、元胡、香附。理气药以苏梗、香橼、佛手，取代陈皮、枳壳、腹皮。加左金丸清火解郁，马尾连代黄连，寒性稍缓。吴萸只用五分，因为用了辛热的良姜钱半。煅瓦楞，化瘀止酸。
气滞血瘀证，偏气分，兼郁火治法。

2，郭某某，男性，38岁。因胃脘刺痛反复发作，于1976年9月7日来院诊治。缘患者于1972年开始胃脘痛，经钡餐透视，诊断为十二指肠球部溃疡。目前空腹胃痛，刺痛拒按，痛处固定不移，为典型的瘀血痛表现，且伴有烧心、吐酸、黑便，舌质微红，苔薄黄腻，脉弦细。患者胃痛反复发作，气滞血瘀，郁久化火，且有伤络征象，故用瘀痛2号方加减：
炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各钱半，马尾连二钱，白芍、金铃子、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，吴萸五分。
服六剂后，空腹胃痛即大减，吐酸已止，惟脘胀倒饱，食欲差。前方去芍、草、连、萸加枳壳、砂仁、香附、大腹皮等行气宽中，开胃醒脾。又服三剂，胃脘痛基本消失，食欲增加。1个月后，因饮酒病情反复，仍按前法治疗，亦取得同样效果。

证候：压痛---刺痛拒按；定处---痛处固定不移；久痛---病程四年；惟舌质微红，不是舌暗紫。血瘀证四个指征有三，瘀血阻络证。
烧心吐酸，舌质微红，苔薄黄腻，兼郁火。黑便，兼络伤。
化瘀通络法，猬皮香虫汤。

原方：猬皮、香虫、灵脂、金铃、元胡、乳香、没药、香附、香橼、佛手等。
本方：猬皮、香虫、金铃、元胡、白芍、甘草；香橼、佛手；马尾连、吴萸；瓦楞。

药分四组：猬皮、香虫、金铃子散、芍甘汤，化瘀通络；香橼、佛手，理气；左金丸清火解郁；煅瓦楞化瘀制酸。
一般血证去乳没，再去灵脂、香附，加芍甘酸甘化阴，用左金清火解郁，煅瓦楞化瘀制酸。
瘀血阻络顽证，兼郁火，血证治法。

3，成某某，男性，40岁。患溃疡病，经常胃脘痛。来诊时有柏油便，大便潜血阳性，舌有瘀斑，脉沉细。予瘀痛2号方去乳没，加蒲黄炭、槐花。服药三剂后，潜血转为阴性，疼痛亦有减轻。以后在原方基础上加和胃健脾药，调理巩固。

证候：久痛、舌瘀斑、血证---柏油便，属于瘀血阻络重证，兼伤络血证。
化瘀通络法，猬皮香虫汤。

原方，加蒲黄炭、槐花化瘀清热止血。缓解后加和胃健脾药。
瘀血阻络重证，兼血证治法。

以上2、3两案，见黑便，多属血瘀指征。

4，居某某，男，42岁。初诊：1977年9月8日。多年来时有胃脘疼痛，近20余天痛势加剧，呈阵发性，空腹痛甚，反射肩背，呕吐苦酸，口渴干苦，纳差，大便干结，小便色黄。经**医院钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡。已经中西药医治二周，疼痛未见缓解。舌边紫中心苔黄腻，脉弦。病乃肝胃不和，气血瘀阻。法当疏肝理气，化瘀止痛。处方：
金铃子10，元胡5，乌贼骨10，黄连2.5，吴萸1.5，炒五灵脂10，香附10，煅瓦楞12，枳壳10，青陈皮各5，佛手5克。六剂。
9月14日二诊：医后胃痛略有减轻，泛吐酸水已少，但痛甚时仍反射至后背。宗原意，加重化瘀止痛之品。
金铃子10，黄连3，吴萸1.5，炙刺猬皮5，九香虫5，煅瓦楞12，炒五灵脂10，香附10，乌贼骨10，橘皮5，三七粉3克（冲）。六剂。
另用乌贼骨120克，象贝母60克，三七粉15克，炙刺猬皮30克，九香虫30克，共研细末，日服三次，每次3克，开水冲服。
10月16日随访：前方连服十八剂，末药仍在续服。胃痛消失，饮食正常，病已痊愈。

一诊，阵发性疼痛属气滞；久痛、痛剧、舌边紫属血瘀，肝胃同病，气滞血瘀证。呕吐苦酸，口渴干苦，便秘尿黄，苔黄腻兼郁火。
金延香附汤主之。原方6味用了5味：金铃、元胡、香附、陈皮、枳壳。理气药去大腹皮，用青皮、佛手，活血药加五灵脂。加左金丸清火解郁，乌贼骨、煅瓦楞化瘀制酸。
二诊，去元胡、青皮、枳壳、佛手，加猬皮、香虫、三七粉，加强化瘀药力。
散剂，以乌贝散为底方，加猬皮、香虫、三七，是董老药法特色。
一诊以理气活血法为主，二诊是理气活血与化瘀通络兼用，汤剂与散剂兼用法。

5，于某，男，36岁。初诊：1980.12.12日。胃脘痛8年，两月前受寒，胃痛复作。钡餐造影：十二指肠球部溃疡。胃痛已两月，痛势较剧，呈持续性，曾服普鲁本辛等解痉药，痛势不减。饥时痛甚，得食亦不缓。剑突下压痛，不泛酸，大便干结，时有黑便，潜血试验阳性。舌黯红，苔黄腻。证属久痛入络，寒热错杂。拟化瘀通络，寒热并调。予
丹参15，砂仁3，川楝子10，元胡5，赤芍10，炒五灵脂10，生蒲黄10，半夏10，茯苓10，炙刺猬皮5，炒九香虫5克。
上方进6剂，痛势大减。续进6剂，痛止，大便未畅。上方去刺猬皮、九香虫，加黄连3，瓜蒌15克，6剂。药后便调，纳增。守方进退调治月余，平如常人。随访5个月，疗效巩固。

本案，附于王长洪的“王氏四合汤”之后，当为王氏治案。压痛、久痛、较剧、舌黯红、黑便，是典型的瘀血阻络证，兼寒热。原方去檀香、甘草、香附，加半夏、茯苓，猬皮、香虫。复诊去猬皮、香虫，加黄连、瓜蒌，合半夏是小陷胸汤，治痰热。
辩证兼寒热错杂，治法的寒热并调，加半夏茯苓的指征等问题？留待后来。
瘀血阻络证，王氏四合汤，使用举例。


刘敏---胃脘痛（血瘀证）32例临床观察：“由于各种原因均可导致瘀血证，而临床单纯的“瘀血证”较少见，多伴有其它兼症。”
文中的瘀血兼气滞证、瘀血兼寒热错杂证、瘀血兼阴虚证，或者是典型血瘀证的常见兼证？学董老以来，我没有使用中药治疗典型血瘀证的经验，多是其它证候兼血瘀指征，病情较轻，病程较长。

血瘀，作为病机，是慢性胃脘痛发生发展过程中气血失和的基本病理之一。调理气血，不限于血瘀证，而是中医基本治则。
作为证候，以上面复习部分的内容为限。即使是典型的血瘀证，使用对应的化瘀通络法，也只是常法。我的推理，既然有“见瘀治瘀”法，就应该有“见瘀不治瘀”法。前者是常，后者是变。就我个人而言，至少在十年之后，或者能对血瘀问题，积累点儿发言权，现在只是纸上谈兵。

金铃子散？
金铃子散，原方二味等量。但是看董老的几个验案，王长洪的一个验案，都是金铃子用10克，元胡用5克，即元胡用半量。没有找到董老或者它人的相关解释。我是一直按等量使用的。因为，在群药中使用，很难知道等量和半量二者之间有何区别？
例如，上面提到的焦树德的三合汤加减法中，川楝子用炒，意在减缓其凉性。董老却是不炒，用其凉性？或者相对来说，川楝子性凉，元胡性温，有意减少元胡温性比例？
有知道的，告知为盼。

分级使用，适当适量
《对治疗慢性萎缩性胃炎的看法》：
必须注意的是，在活血化瘀药的运用上，应针对不同的证情有层次地运用和血、活血、逐瘀等药物，对脾胃虚弱者亦应适当、适量。

《中医药治疗萎胃癌前病变的思路与对策》：
但如何合理运用活血化瘀药，我们认为应主要根据胃黏膜和病理而选用和血、活血、破血等不同层次的活血化瘀药。
如胃镜下见胃黏膜红白相间，以白为主，粘膜下血管未见，病理报告属轻中度CAG，则选用当归、丹参、赤芍之类和血药；
胃黏膜苍白，粘膜变薄，粘膜下血管清晰可见，色紫暗，分泌物少，病理报告属于中度以上CAG，则选用生蒲黄、五灵脂、三七之类活血药；
如胃黏膜呈颗粒样或结节样增生，病理报告属中度CAG以上伴肠化生或异型增生，则选用三棱、莪术、穿山甲之类消癥破血药。

** 普通慢胃病例，以使用和血、活血药为主，也主要依据临床见证使用。但是，至少可以理解为，和血与活血是两个不同层次。相对来说，普通慢胃，破血药使用的机会很少。

血瘀指征
近日，从网上下载了2010版《国医大家董建华医学经验集成》一书。其中的绝大多数文章，见于我自己的三本书，只有很少的几篇涉及脾胃辩治的文章，或者初见或者有所修改。涉及血瘀问题的一段，摘抄如下：
《治疗慢性萎缩性胃炎的经验》：
四、久必入络，活血化瘀
早在《内经》就提出“阳明多气多血”。由于胃多气，所以胃病易于气郁化热；由于胃多血，胃病又易伤及脉络而出现血瘀。慢性萎缩性胃炎再一病理特点就是络瘀。一般初病在气，以胀为主，久病入络，以痛为主。董老经验，治疗慢性萎缩性胃炎，不一定要见舌质紫暗才用活血之药，也不一定有痛才用活血之药。既然是慢性，从病机分析入手，病久就有血运不畅存在，董老经验，暗舌是血瘀的早期外候，要注意辨认。遣方用药，佐以活血通络之品，才能灵通。
如果是气滞血瘀，药用降香5，砂仁3，丹参10，姜黄10，元胡6，川楝子10，川芎10，路路通10，郁金10，蒲黄10，五灵脂10克，行气活血；
气虚血瘀，药用黄芪10，党参15，桂枝6，当归5，三七3克，通阳补气活血；
如果血虚脉涩，则用当归6，丹参10，赤芍10，桃仁10，红花5克，养血活血；
有热者，用赤芍10，丹皮10，大黄5，元胡6，川楝子10克，凉血活血；
久痛血瘀重者，则用莪术10，九香虫10，刺猬皮5克，搜剔络邪，以提高疗效。

** 虽然目前，我还没有接触到萎胃的治疗问题，但是从辩治萎胃的理法中，同样可以借鉴学习辩治慢性浅表性胃炎的速效与长效问题。

两个不一定：不一定非要见到“舌质紫暗”，不一定非要有“痛”。一个“早期外候”：暗舌是血瘀的早期外候。
提示，董老虽然以具体症状作为血瘀的临床依据，更主要的还是服从于辨识“内在病机”为指归。这也正是“难点”所在！