学董老---苔黄问题—1；

近来极少上网，本意是想潜心学习董建华脾胃辩治理法，可是两个多月来，在日常诊务之外，每天要用大约4小时的精力，完成五年来全部村民档案整理上交任务，浪费了大量的精力，也只做了不足二分之一的工作，业余学习时间不得不缩减。我每天紧凑的12小时工作时间，只能有2个小时用于学习。这种得不偿失，假戏真做的工作，真令我这个老乡医叫苦不迭！
但还是总惦记着来说几句，凑凑热闹。

长期以来，对于胃肠病的苔黄，辩证时常常犹豫不决，总觉得既然有“黄”，应该有“热”，虽不竟然，毕竟疑虑。所以，本次先从苔黄问题入手，通读一遍，看看董老是如何看待苔黄问题，以及与证法方药的关系？希望有兴趣者讨论。

一、董老通降十法与苔黄问题

1，理气通降：未提舌苔。
2，化瘀通络：未提舌苔。
3，通腑泄热：适用于胃中积热，大便干结，舌红苔黄者。胃为阳土，不论外邪或内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，此为有余之火。燥热相结，传导失司，则大便干结。治应通腑泄热，给邪火以出路，常用处方是：酒军、黄连、黄芩、枳壳、瓜蒌、大腹皮、香橼皮、佛手。气热口渴、大便不结者，去酒军，加石膏、知母；痰热者合小陷胸汤；阴伤者和增液汤；服后大便未畅者可以续进。
** 舌红与苔黄并见，胃中积热，实火，用通腑泄热法。
气热口渴，大便不干结者---舌红苔黄，不腻，不干？
痰热者---舌红苔黄腻？
阴伤者---舌红苔薄黄，少苔，少津？

4，降胃导滞：适用于胃失通降，胆汁上犯，湿热蕴结，食积阻滞。症见胃脘堵闷疼痛，口苦，舌红苔黄腻。胆木之气有赖胃气之降方不得上逆。若饮食不节，饥饱失常，情志不遂等导致胃失和降，则胆汁逆而上犯，胃气愈加壅滞，食积胃脘，湿热蕴结。本证是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。治宜降胃导滞，药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三仙、连翘、荷梗、半枝莲。湿浊重者加半夏；热重加黄连；痰热加全瓜蒌；便秘加酒军；兼瘀加失笑散。
**见于胃脘堵闷疼痛，口苦。舌红是热象，苔腻是湿象，舌红苔黄腻，是湿热象，兼有食积。 病机是胃失和降，胆逆上犯，湿热蕴结，食积阻滞。口苦，是胆经湿热症状。堵闷是既有湿热蕴结，又有食积阻滞。 不直接治胆，因为胆逆为继发，胃失和降是基础，所以说“降胃才是治本之图”。 治热的药，排列在后，只用连翘、半枝莲，热重者加黄连。没有直接治湿的药，陈皮有治湿作用，大腹皮有利水作用，但毕竟不是治湿为主。理法突出降胃导滞，胃气和降，积滞可消，气机通降，积滞不生，湿热自化。

5，滋阴通降：适用于胃阴不足。症见隐隐灼痛，口干，纳少便干，舌红少苔。
** 本法适用于胃阴不足证，也叫胃虚热证。舌红少苔，没有说是否可见黄苔。推理，可以见黄苔，一是薄黄苔，二是偏干少津。是否可见薄黄腻苔，或者小片状薄黄腻苔，如果有，则是阴虚兼湿热？关键还是舌“红”，少“津”，没有红和少津，不能认定阴虚、虚热的舌象。

6，辛甘通阳：适用于脾胃阳虚。症见胃痛喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌黯苔薄，脉细弦或沉弦。
** 舌黯，苔薄，是否可见薄黄苔，一般不应该是黄苔？

7，升清降浊：未提舌苔。
8，辛开苦降：适用于寒热错杂。症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，舌红苔黄。寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生，但寒邪未尽，致使寒热错杂，或邪积在胃，从阳化热，复又传脾，从阴寒化，成为上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降。药用黄芩、黄连、半夏、干姜、吴萸、枳壳、砂仁、陈皮。虚象不显者去党参；肠鸣便稀加白术、扁豆；泛酸加乌贼骨、瓦楞子；痰热者合小陷胸汤。
** 本法用于寒热错杂证。胃痛喜暖喜按，得温痛减是寒象；舌红苔黄，是唯一的热象主证据。
上热下寒证，上可见舌红苔黄，或见胃脘灼痛，烧心泛酸，口苦；下见肠鸣便稀，或者腹痛喜温按。舌红苔黄，仍是热象的主证据。
看来，舌红苔黄，是寒热错杂证，辛开苦降法，有热的主要指征。

9，平肝降逆：适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆。症见嗳气頻作或恶心呕吐，大便干结，苔腻。胃气上逆，有寒热之分、虚实之异，但总以本虚标实为多见。若胃失和降，痰浊内阻，肝气冲逆，胃气壅滞，则上见嗳气、呕恶；浊阴盘踞则中见痛痞；腑气不行则下见便结。此乃虚实夹杂、本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，两相兼顾。药用旋复花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘草、苏梗、香附。
** 本法本条，多次阅读，难以理解。
一是虚实问题：嗳气頻作或恶心呕吐，是胃气上逆，原文的意思是由肝气冲逆所致。大便干结，是胃失通降腑气不行，都可以理解为属实。虚的见症何在？或者可以理解为，因有胃气虚的病机，导致肝气冲逆，因胃虚而招致肝逆？或者，仅仅是因为旋复代赭汤证，有胃虚气逆的病机，用了党参、甘草？或者临床经验证明，必须虚实兼治才能有效？总之，文中没有“虚象”？
二是痰浊问题：嗳气頻作，是气逆。恶心呕吐，常涉及痰的问题，因为呕吐物，除了食物，多是痰涎（胃液）。其余的痛痞、嗳气、便结，都不是“痰”的认证依据。似乎苔腻，是本证有痰的指征？或者主要是以药测证，旋复花、半夏、生姜，使用治痰药有效，反证有“痰”浊阻胃？
用大黄，是旋复代赭汤合大黄甘草汤，不仅是针对大便干结，也是体现攻补兼施通降胃气的理法。总之，本法本证，苔腻是不可或缺的证据之一。至于是否可以是苔黄腻，从用药来看应该不是。

10，散寒通降：适用于寒邪犯胃。胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白。身受外寒或饮食生冷，则寒积于中，胃中阳气被遏而不宣通，血因寒凝而不畅行，正邪交争，故胃痛暴作。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治宜温散宣通。药用良姜、香附、吴萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄连或改用辛开苦降法。
** 本条，点出苔薄白，一是提示属寒邪，二是时间较短，或者新感寒邪，或者素有胃病复感寒邪，寒邪总属初起。
如果是苔薄黄，就不是单纯的寒邪犯胃证，是寒邪兼热，寒多热少。如果舌红苔黄，则是寒热错杂证，也就是加减法里提到的“改用辛开苦降法”啦。

以上，直接指出苔黄者有三：
通腑泄热法---胃中积热证，舌红苔黄。
降胃导滞法---胆胃湿热证，舌红苔黄腻。
辛开苦降法---寒热错杂证，舌红苔黄。
舌红苔黄，是胃热证的定证依据之一。这里的关键是“舌红”与“苔黄”并见。如果是舌暗、舌淡、舌紫，是否定性热证，就不一定啦。
我在一次诊察中，通常前后三次察舌，因为有些病人，用力伸舌似乎舌红，放松后其实并不是“舌红”。

当然，董老叙证简略，舌红苔黄，不仅仅是一项具体指征，也含有省略相关热象、湿热象症状的含义。而且，具体苔黄的厚薄，燥润，腐腻都有不同的辩证意义。与主证相符自不必说，与主证不符的情况，一是作为兼证考虑，二是舍舌从症、从脉。

二、联想：散寒通降八味药

散寒通降法：---药用良姜、香附、吴萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁。

所举八味药的排列顺序，不知董老是有意还是无意，可以看做有几个特点：
1，散寒配理气
八味药恰好可以分四组：
良姜--香附；吴萸--苏梗；荜澄茄--陈皮；生姜--砂仁。
良姜、吴萸、荜澄茄、生姜，治寒为主，香附、苏梗、陈皮、砂仁，侧重理气。恰好是良附丸的配伍法，散寒配理气。这也体现董老，胃病以“滞”为基本病机，治法以“通”为基础治法的思想，即散寒+通降法。这里的寒邪犯胃，胃痛暴作为症状特点，寒凝气滞为主导病机，兼挟湿阻、痰湿、食积、血瘀者需另加药。
2，热前温后
按温热性说，良姜、吴萸辛热；荜澄茄、生姜辛温。寒重用辛热，寒轻用辛温；暴作用辛热，稍久用辛温；纯寒用辛热，兼寒用辛温；体质、气象偏寒，暂用者，宜辛热；体质、气象偏热，久用者，宜辛温？当然这是相对而言。
散寒通降法，针对寒邪犯胃证，是暂用而不是久用的治法。具体各药味，药对，则是常用药，可用于轻重缓急各种情况，随证选用，或者随症加药。
3，各有特色
良姜治胃为主，吴萸治肝多用。
荜澄茄，以前没用过，近来才学用，热性较良姜和缓，兼能理气。田海河介绍董老的文章中说“为治胃痛要药，理气止痛，和胃通络”。如果能通络，则是兼入血分啦。
生姜，有发表、散水、止呕之长。温性较强的是砂仁。香附，能疏肝止痛，气分血药。
4，香苏饮
四味气药中，苏梗、香附、陈皮，是董老加味香苏饮，制剂“胃苏冲剂”的底方，常用作胃气壅滞证，和兼有胃气壅滞病机的基础方。

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三、《谈谈治疗胃脘痛的经验》 杜怀棠、田徳禄、候力那整理
全文把胃痛证治，分为气滞型、血瘀型、虚型，三个类型介绍。涉及苔黄的内容如下：

1，气滞型胃痛证治
正文部分，没有提及。
验案举隅：
宋某某，男性，46岁。胃痛反复发作近1年，经常胃胀多气，有时伴有隐隐作痛，食后脘胀更甚，不思饮食，二便无异常。西医诊断为慢性胃炎，胃酸低。舌苔黄，脉缓。患者胃胀多气，食后更甚，系气滞食阻，胃失和降，予胀痛方治疗。香附三钱，橘皮三钱，枳壳三钱，炒鸡内金一钱半，焦三仙各三钱，木香二钱。服六剂后，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后按原方加减服十余剂，胃胀基本控制。

** 主症：胃痛。证候：胃气壅滞证兼食阻。治法：理气，消食。
胃脘胀痛，以胀为主，是气滞证的特征。食后更甚，不思饮食，是气滞兼食阻。
本例的舌苔黄，不是定证依据。舌苔黄，或者与滞、阻有关，但不是气滞，也不是食阻，更不是气滞食阻化热的定证指征。
** 气滞证兼食阻，见舌苔黄，没有舌质改变或者口干口苦等症状，不以热论。

2，血瘀型胃痛证治
---瘀痛1号方（金铃子、元胡、香附、陈皮、枳壳、大腹皮）适用于治疗又痛又胀以痛为主的血瘀轻型胃痛。如郁久化火，伴见烧心、吐酸症状者，当配用左金丸（黄连清火，吴萸散郁行气，两药合用可清肝和胃，黄连缺药可用马尾连代）、煅瓦楞（可化瘀止酸）；---心烦喜呕，舌红苔黄有热象者加栀子、竹茹；头身睏重，胸脘痞闷，苔黄腻，脉濡缓者加藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩以清化湿热。

** 董老血瘀型胃痛分为两个证型：轻型，也叫气滞血瘀证；重型，也叫血瘀阻络证。上述轻型，症状特征是：又痛又胀以痛为主。
本型可以有兼寒兼热的不同。这里列出三种兼热的药法：郁火、胃热、湿热。
郁火，以烧心、吐酸为据，没提舌象。
胃热，心烦喜呕，舌红苔黄，舌象是重要依据之一。
湿热，头身睏重，胸脘痞闷，苔黄腻，脉濡缓，舌象也是重要依据之一。
可以理解为，血瘀轻型，凡见烧心、吐酸，不论舌象，都可以认为郁火，加左金丸清肝和胃，煅瓦楞化瘀止酸。
有心烦喜呕，见舌红苔黄者，可以认定兼胃热，用栀子清热除烦，竹茹清热止呕。
头身睏重，胸脘痞闷，苔腻，是湿阻的指征；苔黄腻，才是湿热的指征。还应该依据偏热、偏湿的不同，分别选用或联用芳香化湿的藿香、佩兰，清热利湿的芦根、滑石，清热燥湿的黄芩。

** 气滞血瘀证，见烧心、吐酸，即可认定兼郁火。心烦喜呕与舌红苔黄并见，是兼胃热。胸脘痞闷与苔黄腻并见是兼湿热。苔黄，是兼热的证据之一。

验案举隅：王某某，女性，45岁。胃痛多年，逢情志不舒或饮食不节就发作。症见胃脘又胀又痛，且烧心吐酸，苔薄黄，脉弦细。证系病久气滞血瘀，有化火征象，宜行气活血，清火解郁，用瘀痛1号方加减。金铃子、香附、苏梗、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，元胡粉（冲）一钱半，马尾连二钱，佛手、良姜、砂仁各钱半，吴萸五分。服上方三剂，胃痛、吐酸诸症明显减轻。后即以上方加减十余剂，胃痛基本消失，配成丸药长服以巩固疗效。半年多来病情稳定，胃痛基本控制。

** 主症：胃痛。证候：气滞血瘀证兼郁火。治法：行气活血，清火解郁。
胃脘又胀又痛，以胀为主，是胃气壅滞证的症状特点；又胀又痛，以痛为主，是血瘀轻症也即气滞血瘀证的症状特点。
见烧心吐酸，苔薄黄，即认定有“化火征象”，兼郁火。这与对正文部分的理解相近，但是多出一个舌象：苔薄黄。对本例来说，苔薄黄，也符合化火的舌象，苔虽黄而“薄”，舌质不红，是热象不著。
治法，兼“清火解郁”，看药味组成和分量，其实所谓的“清火”，也仅仅是马尾连二钱，与吴萸五分，良姜钱半相当。其次，金铃子偏寒，砂仁偏温，其余多是平性。
董老使用左金丸，一般是黄连3克，吴萸1.5克的比例。用马尾连，或因缺黄连以代，或因马尾连寒性较缓。左金丸的寒热配伍法，寒重热轻。本例用方，在行气活血基础上，寒热相当。寒以清火，热以解郁，既然是郁，就不可纯用清法，火郁发之之意？

** 苔薄黄，可以作为气滞血瘀证，有烧心吐酸者，兼郁火的佐证。兼治郁火，一是慎用苦寒，二是寒热配伍，服从于行气活血的主治法。

验案举隅：郭某某，男性，38岁。因胃脘刺痛反复发作，于1976年9月7日来院诊治。缘患者于1972年开始胃脘痛，经钡餐透视，诊断为十二指肠球部溃疡。目前空腹胃痛，刺痛拒按，痛处固定不移，为典型的瘀血痛表现，且伴有烧心、吐酸、黑便，舌质微红，苔薄黄腻，脉弦细。患者胃痛反复发作，气滞血瘀，郁久化火，且有伤络征象，故用瘀痛2号方加减：炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各钱半，马尾连二钱，白芍、金铃子、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，吴萸五分。服六剂后，空腹胃痛即大减，吐酸已止，唯脘胀倒饱，食欲差。前方去芍、草、连、萸，加枳壳、砂仁、香附、大腹皮等行气宽中，开胃醒脾。又服三剂，胃脘痛胀基本消失，食欲增加。1个月后，因饮酒病情反复，仍按前法治疗，亦取得同样效果。

** 主症：胃痛。证候：血瘀阻络证。治法：化瘀通降。
胃只痛不胀，或刺痛拒按，痛处不移，是瘀血阻络证，即血瘀型重症的症状特点。烧心、吐酸，舌质微红，苔薄黄腻，是兼郁火的证据。黑便，是伤络征象。
我以往多信守，空腹胃痛，得食痛缓属虚痛的所谓辩证要点。看董老辩证，未见此说。本例先以“目前空腹胃痛”起句，却始终没有提及“空腹”的辩证意义，也没有体现治虚的理法。
董老的瘀痛2号方，以刺猬皮、九香虫打头，是其特色。本例合金铃子散、芍甘汤、左金丸于一方，再加香橼、佛手理气，煅瓦楞化瘀止酸。比较上面的王某案，药性明显增凉减温。一是见舌质微红，苔薄黄腻，二是黑便提示伤络，慎用温热的意思吧？
** 瘀血阻络证，伴烧心吐酸，见舌质微红，苔薄黄腻，可以作为兼郁火的佐证。

** 分析此两案，暂时可以认为，血瘀型胃痛的两个证型，气滞血瘀证和瘀血阻络证，伴烧心吐酸者，通常可见苔薄黄，是兼郁火的佐证。左金丸，必用，慎用。

3，虚型胃痛证治
正文部分，以及所举虚寒、虚热各一例验案，均未提及苔黄。

讨论与体会
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5，气滞湿阻、湿蕴化热、脾虚生湿，是脾胃病的常见病理变化。所以在三种类型的胃痛中，常伴有胸脘痞闷，身重倦怠，舌苔黄腻，脉象濡细等湿热蕴郁情况，必须重视化湿清热，当加用藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩等药，通过芳化、清化以使湿去热退，脾阳得振，胃气恢复。否则只顾补气养阴则湿热滞留，既困脾伤胃，又会加重气血瘀阻，致使病情缠绵难愈。

** 本条，与上面的分析一致，舌苔黄腻是诊断湿热的重要依据之一。

** 气滞型，宋某案，虽见苔黄，不以热论。血瘀型王某、郭某两案，苔薄黄与苔薄黄腻，与烧心吐酸并见，可以视为兼有郁火的佐证。

复习：
通降十法：
通腑泄热法---胃中结热证---舌红苔黄；
降胃导滞法---胆胃湿热、食积---舌红苔黄腻；
辛开苦降法---寒热错杂证---舌红苔黄。

三型分治：
气滞型，虚型未提苔黄。
血瘀轻症，加减法，心烦喜呕，舌红苔黄者属胃热；头身睏重，胸脘痞闷，舌苔黄腻者，脉濡缓者属湿热。
验案6例中3例苔黄。
气滞型一例，舌苔黄，不以热论。
血瘀型，轻型一例，伴见烧心吐酸，苔薄黄；重型一例，伴见烧心吐酸，苔薄黄腻，均以久郁化火论。


四、三期十证
杨晋翔、董建华、田德录的文章：《董氏系列方药治疗胃痛73例的临床研究》一文，把胃痛分为三期十证七兼证。因为没有七兼证的具体辩证内容，所以我把它简称为三期十证。
在气6证：胃气壅滞、肝胃不和、胃热内蕴、湿热中阻、胆胃不和、寒热错杂。
在血1证：瘀血阻络。
虚证3证：脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴不足。
兼证7个：寒凝、火郁、气滞、血瘀、痰湿、食滞、虚证。

在其他资料中，在血，是2个证型，轻型气滞血瘀证，可以看做是气滞为主兼血瘀，或者瘀血轻症兼气滞。重型，才是瘀血阻络证。

三期十证与苔黄：
在气6证都涉及苔黄：
胃气壅滞证---舌红苔薄白或薄黄
肝胃不和证---苔薄黄
胃热内蕴证---舌红苔黄或黄厚
湿热中阻证---舌苔黄腻
胆胃不和证---舌红苔薄黄
寒热错杂证---舌质淡红，苔薄黄或黄白相兼

在气6证中，胃热内蕴证，湿热中阻证，苔黄主热、主湿热无疑；
胆胃不和证，或胆热犯胃，或胃热及胆，胆胃同病，还是主热或湿热。
寒热错杂证，在上面通降十法里，是舌红苔黄，作为热象的主证据。这里，是舌淡红，苔薄黄或黄白。程度不同，仍然主热。
胃气壅滞证和肝胃不和证，都是气滞型范围，区别在于肝胃不和，症状范围超出胃腑，涉及肝经，胁肋胀痛、胸闷不舒，有情志因素等肝胃同病的见症。在处方用药方面，没有专门治热的药味，可以理解为两个气滞证，苔黄不主热，但是既然气滞，就容易郁而化热化火，所以应该慎用温燥，尤其是肝胃不和证，所用董氏疏肝和胃汤：柴胡、白芍、香附、金铃子、元胡等。其中柴胡、白芍、金铃子偏凉性。这与董老“胃热论”的观点相一致。

我的理解，气滞证见苔黄，没有其它热性症状，不能以热论，但是提示了气滞容易郁而化热的趋向，慎用温燥，不用清热，对应使用理气通降法就可以啦。
这样的理解，仍然是把苔黄视为“热象”，只是没有其它迹象时，这只是一种通过胃气和降就可以解除的“趋势”而已。

在血、虚证4个证型中的舌象，都没有提及苔黄问题。因为苔黄不是瘀血证也不是虚证的诊断证据。当然，不是说在血、虚证，不见苔黄，上文的血瘀两个验案就都有苔薄黄。相对而言，虚证，脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴不足，如果见到苔黄，应该考虑是否兼有热、湿热的问题。

似乎：在气，多见苔黄；在血，可见苔黄；虚证，少见苔黄。
苔黄与舌红并见，苔黄与其它热象症状并见，都是主热或湿热的证据。没有其它证据，仅见苔薄黄者，不以热论，但提示注意化热或郁热的可能。

虚证，甚至虚寒证，可见苔黄。例如，在学伤寒中，王雪华老师曾经就苔黄问题谈到过她的观点和经验。这里，是仅就上述内容的分析归纳，并不是对董老理法的最后结论。

本文有涉及舌象的一段话：
73例患者中，舌质红24例（32.9%），其次为紫暗、暗淡、暗红、淡白。舌体瘦小10例（13.7%），其次为胖大、齿痕、裂纹舌。舌苔薄黄26例（35.6%），其次为薄白、黄腻、少苔等。
** 苔薄黄，不包括“黄腻”在内。从这个统计可见，苔黄，薄黄+黄腻，在73例胃痛患者中，大约在40%左右吧？
我学董老以来，近期使用中药汤剂治疗的慢性胃病（轻症较多，不限于胃痛）20多例中，各种程度不同的苔黄，大约占到半数，与上述资料相近。可见苔黄的临床意义，不可忽视。

四、治胃十八法
赵志付《董建华胃脘痛证治经验》一文，从治胃十八法、用药特点、验案举隅三个方面介绍。注明“此稿由董建华教授亲自审阅”。为了便于记忆，我把此文简称为“治胃十八法”。

三家证法对比：

治胃十八法 三期十证 通降十法
1， 理气通降 胃气壅滞 理气通降
2， 清热和胃止痛 胃热内蕴 通腑泄热
3， 寒热并调 寒热错杂 辛开苦降
4， 散寒通阳 散寒通降
5， 芳香化湿和胃
6， 清化湿热 湿热中阻
7， 化痰和胃
8， 消食导滞 降胃导滞
9， 疏肝理气和胃 肝胃不和
10，抑肝降逆和胃 平肝降逆
11，清肝和胃
12，清胆和胃降逆 胆胃不和

13，理气活血
14，化瘀通络 瘀血阻络 化瘀通络

15，酸甘益阴 胃阴不足 滋阴通降
16，温中健脾和胃 脾胃虚寒 辛甘通阳
17，升清降浊 升清降浊
18，健脾补气和胃 脾胃气虚

通降十法，是董老原文。三期十证，是杨晋翔介绍的73例胃痛临床研究的分证类型。治胃十八法，是赵志付在本文中的提法。
三期十证，是临床实用研究；十八法，倾向于理论分析归纳；都可以看做是董老十法临床运用的展开与细化。

把十八法，自下而上的看：
虚证4法，在通降十法中，标题是3法，健脾补气与温中健脾都在“辛甘通阳”法内介绍。18法，一分为二，另列1证，属于细化。在三期十证中，没有升清降浊一法对应的证候，归属脾胃气虚证，是脾胃气虚兼气陷。
在血2法，通降十法原文分为轻重两型介绍。三期十证，也合并为1证。
可见，在血与虚证“两期”，三家区别不大，只是表述详略不同。惟有在气阶段，差别较大。

十八法，在气分为12法，比三期十证的在气6证，细化一倍。
自上而下，可以将其概括、简称为：
胃腑本病：气、热、寒热、寒、湿、湿热、痰、食，8法8证。
肝胃胆胃：肝胃气滞、肝胃气逆、肝胃火、胆胃热。4法4证。
可以认为，十八法，相对来说，理论逻辑性较强。

涉及苔黄的内容摘要如下：
一、治胃十八法
1，理气通降法：无。
2，清热和胃止痛法：胃腑积热气机失调则胃脘灼痛，舌红苔黄，脉滑数。
3，寒热并调法：加减：舌黄腻加芦根、滑石、生薏仁。
4，散寒通阳法：无。
5，芳香化湿和胃法：加减：湿渐化热，苔白腻较黄，大便不爽加瓜蒌、槟榔。
6，清化湿热法：胃脘痞闷疼痛，苔黄腻或黄厚腻，---。
7，化痰和胃法：加减：口臭苔黄加黄连、竹茹。
8，消食导滞法：无。
9，疏肝理气和胃法：加减：口苦舌苔黄腻，肝功能检查异常加栀子酒军、茵陈。
10，抑肝降逆和胃法：加减：脘痞苔黄加黄连、黄芩。
11，清肝和胃法：无。
12，清胆和胃降逆法：胃脘堵闷疼痛，呕苦或口苦，或脘胁胀满，嘈杂，舌红苔黄，脉弦滑。 加减：口臭口中黏腻，舌苔黄腻加藿香、佩兰、黄连。
13，理气活血法：无。
14，化瘀通络法：无。
15，酸甘益阴法：无。
16，温中健脾和胃法：无。
17，升清降浊法：无。
18，健脾补气和胃法：加减：舌苔黄腻加藿香、佩兰。

上述18法，当然不是从舌苔角度论述，但从作者有意无意的表述中，从苔黄这一侧面，也可以看出其在辩证中的价值。
正文部分，把苔黄作为辩证依据之一的有三：
清热和胃止痛法---胃热内蕴证---舌红苔黄。
清化湿热法---湿热中阻证---苔黄腻或黄厚腻。
清胆和胃降逆法---胆胃不和证---舌红苔黄。
这与通降十法中涉及苔黄的三法比较，多一个胆胃不和证，少一个寒热错杂证。但是含义相同：舌红苔黄、黄腻，是热证、湿热证的主证据之一。

加减部分，也是苔黄主热、湿热。唯一值得注意的，是在健脾补气和胃法的加减法中，提到了“舌苔黄腻”加藿香、佩兰！这是，在脾胃气虚，以虚证为主的证候中，见到苔黄腻，提示有“湿浊”的问题，不能单纯补益脾胃，必须加入芳化药味，否则有出现“虚不受补”的可能。但是，在这里，即脾胃气虚证见苔黄腻，只加藿香10克，佩兰10克芳化，没有提到加清热药清化，是因为虽见苔黄腻，毕竟脾气（阳）不足，慎用寒凉，再伤脾阳？

提示：
脾胃气虚、阳虚证，见苔黄腻，是兼湿阻，宜加藿佩之类芳化，慎用清化？

二、用药特点
1，关于通降药的运用
对于气滞型、血瘀型胃脘痛以理气通降，活血通降，一守到底。如伴有便秘腹胀，舌苔黄厚腻，肠胃燥实，腑气不畅的表现，还要加瓜蒌，枳壳；甚者用大黄黄连泻心汤，以增强清热通腑的作用。
3，关于芳化、清化药的运用
在胃脘痛病理演变过程中，常伴有胃脘痞闷，身重倦怠，口中黏腻不爽，或口臭，舌苔白腻或黄腻，脉濡等湿邪困脾或湿热中阻等证候。此时必须及早芳化或清化。

**上条突出一个“厚”字，提示有形之邪阻滞。下条，白腻主湿，黄腻主湿热。

三、验案举隅
居某，男，42岁。胃脘疼痛，已有多年，近20天疼痛加剧，呈阵发性，甚则反射至肩背，呕吐酸水，空腹痛甚，口干渴口苦、纳差，大便结，小便黄，经中西药治疗两周，痛未缓解。经某医院钡餐检查，诊断为十二指肠溃疡。舌边紫，中心苔黄腻，脉弦。病属肝胃不和，气血瘀阻。治宜调血行气疏肝止痛。处方：金铃子10，元胡5，香附10，青皮6，陈皮6，枳壳10，黄连3，吴萸1.5，炒五灵脂10，乌贼骨10，瓦楞子10，佛手6，香橼皮10克。上方加减连服18剂胃痛消失，饮食正常。

主症：胃痛。证候：肝胃不和，气滞血瘀。治法：调血行气、疏肝止痛。
肝经指征：阵发性，反射至肩背，呕吐酸水，口苦，脉弦。
血瘀指征：久病，痛剧，舌边紫。
中心苔黄腻，是片状黄腻苔。与口干渴、口苦，便结、尿黄并见，主热。
舌边紫，不是舌边红，同样主热。没有胸脘痞闷之类的湿象，不以湿热论。

提示：
苔黄腻多主湿热，不是必主湿热。要症、舌、脉、其它指征，综合评价。

看看楼主的帖子就跟着发发自己的看法，脾胃居中，执中央一灌四旁。肝居于左主升，肺居于右主降，心主火而在上，肾主水而在下。脾宜升，升则健，胃宜降，降则和。肝宜条达而恶抑郁，肝气抑郁则肝气不升，必横逆犯胃，至脾气不升，胃气不降。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，又主治节，通调水道，肺气宣则脾气升，肺气降则胃降，肺气宣肃有序，则脾胃功能正常。心火下交于肾，肾水上交于心，脾胃正常，心肾才能交泰。"饮入于胃，以传于肺，。。。。。。"这是脾胃的正常生理常识。可见五脏六腑有病，皆可影响到脾胃，同理脾胃有病也可影响到全身，黄元御把脾胃比作中气，心肾肝肺，称为四维，中气阚璇，四维才能正常，一脏有病，影响中气，其余诸脏就受株连。彭子益比为轴，四维如轮，轴转轮子就转，轴不转轮子就不转，更明了。黄元御将人比作圆，脾气的升降是形成圆的基础，就脾的生理而言，脾主湿，脾运化水谷精微与水湿，脾又恶湿，就好比一个干重活的人，他可以干活，但是他看见活就烦一样，给他的活多了他就不想干了，这就是脾主湿，脾恶湿的意思。胃主受纳，以通降为顺为和，胃喜润而恶燥，脾为阴土而含阳气，故能升，胃为阳土而含阴津故能降。寒入于脾，热入于胃，各从其类而伤，脾伤则湿不能运而舌质胖大，苔厚腻，胃热上蒸苔现黄色，脾病而胃不病，苔白，胃病脾不病，舌红苔黄不腻而干。肝气对脾最为影响，肝升则脾升，胆降则胃降，肝不升则胸隔满闷，胆不降则口苦咽干。肺宣肃失常，必咳逆喘呕。心热入于胃，肾寒入于脾，故脾胃病最易见寒热互杂。理脾宜升温宜燥，湿非温不化，燥能去湿。治胃宜降宜清宜润，胃得清润才能通降正常。脾胃是气机的枢纽，调理脾胃之气，就是调理周身的气机，脾胃之气滞，周身之气亦滞，脾胃之气和，周身之气亦和，故脾胃病首先和其气，久病亦需活其血，让气行血行。脾胃者，后天之本，又主于四肢，脾胃一伤，四肢少于运动，视其情况，合理使用补泻，不可孟浪行事当以中正为准。明天再议。

“寒入于脾，热入于胃，各从其类而伤，脾伤则湿不能运而舌质胖大，苔厚腻，胃热上蒸苔现黄色，脾病而胃不病，苔白，胃病脾不病，舌红苔黄不腻而干”。

其它部分，只知其理，不明其法。本段论舌，首次看到，于理于法，贯通不少，受益匪浅，切盼再续！

五、摘要条析：
（通降十法、三型分治、三期十证、治胃十八法四篇文章以外的资料）

1，《胆胃相关与胆汁反流性胃炎的证治》 江杨清
胃脘嘈热、灼热但同时伴畏冷食或伴泛吐清水者，可加吴萸、生姜。苔黄可用吴萸配川连。吴萸一味，性属温热，却对消除上脘灼热感有较好疗效。我在随董建华、徐景藩、张泽生老师学习过程中，发现三位老师均有此经验，个人试用也屡验。

** 本条提出：胃脘嘈热、灼热感，必加吴萸的经验。
1）上脘灼热感，必加吴萸。
2）苔黄，吴萸配川连，左金丸法。
3）伴畏冷食或伴泛吐清水者，加吴萸、生姜。
问题：
没有畏冷食或者泛吐清水者，不加生姜？
没有苔黄，是否还要吴萸配川连？
我看，还是要配的？

这是江杨清的介绍。我的理解，胃脘灼热感，苔黄，必配黄连。即使苔不黄，也还是要配黄连的，可以酌情寒热燥湿，注意整方药性与证情相符。

江氏本文，没有吴萸的具体剂量。董老推荐的常用比例，是黄连3克，吴萸1.5克。仅仅1.5克的吴萸，值得如此推敲吗？可见：中药以偏纠偏，须防矫枉过正。正所谓药量是中医的“不传之秘”，也不是都不传，有些东西实在是难以言传！

2，《临证治验琐谈》 董建华指导 杜怀棠 张宇庆整理
二、久病虚损，挈领建中
例2：（摘要）
林某，男，37岁。1980年5月14日住院。
主诉：间歇性上腹痛五年，加剧三个月。每因劳累腹痛发作，喜暖喜按，伴烧心吐酸，食少纳呆，小腹坠胀，便干，头晕，乏力等。
查体：面黄不泽，形体略瘦，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦数无力。心肺肝脾未见异常。大便潜血试验阳性，胃镜：胃体小弯侧有一个1.5厘米*1厘米大溃疡。
治疗经过：据症状特点，考虑为寒热结阻。气血瘀滞证，先按寒积气滞，化热挟瘀进治。服良附丸、失笑散、左金丸、芍甘汤合方不效，又服半夏泻心汤类方，胃痛诸症不减。
5月23日。患者胃脘疼痛、喜暖喜按、久痛不愈，显系脾胃虚寒，络脉失于温养；舌暗苔黄、脉弦数、烧心吐酸；大便干，又系瘀热内阻之征。前按寒积化热挟瘀处理，亦为对路，但疗效不佳。重新分析诸症，属中焦虚寒，运化失职，络脉失养，升降失常。徒清热化瘀，则阳气愈伤；阳气伤则阴液愈不化，络脉愈挛急失养，故胃痛诸症不解。法当培土建中、调和阴阳，用黄芪建中汤加减：
黄芪15，桂枝5，白芍15，炙甘草6，饴糖30，生姜3片，大枣4枚，乌贼骨12，香橼皮10克，水煎服。
5月28日。上方服六剂，胃痛明显减轻，食欲增进，吐酸亦少，脉弦细转缓；仍腹胀、舌暗苔腻。宗上方去乌贼骨，加大腹皮10克以理气除湿消胀，此方出入又服二十余付，诸症基本消失，舌净脉平，大便潜血试验阴性。胃镜复查：溃疡变浅，于同年7月2日好转出院。

** 仅从舌象来说，“舌暗苔黄”，仍然是以“舌暗”属瘀，“苔黄”属热。结合脉弦数、烧心吐酸、便干，属“瘀热内阻”，按寒积化热挟瘀处治。
先用良附丸散寒理气，失笑散化瘀，左金丸、芍甘汤清热解郁；后用辛开苦降法的半夏泻心汤处治，都不失为辨证论治，或许也是自己临证能够想到的思路。
董老指导，撇开寒、热、瘀不顾，径从“建中”入手，用黄芪建中汤原方，培土建中，调和阴阳。加入乌贼骨制酸，香橼皮理气；后去乌贼骨加大腹皮，是董老健补之中不忘理气的药法特色。

前者祛邪实：寒、热、郁、瘀；后者扶正虚，建中气，气血阴阳。
是否提示：
虽有寒热错杂，已见中气虚寒，慎用祛邪，先建中气？

仅从舌暗苔黄说，直接用了黄芪建中法！最终“舌净”脉平，诸症基本消失。
提示：
胃脘痛，舌暗苔黄，也有用黄芪建中法的机会。

3，《对治疗慢性萎缩性胃炎的看法》 唐旭东整理
正由于上述病因病机上的复杂性，萎胃的临床辩证存在一定的难度。可以说是因医者而异，较为复杂，这其中临床实践经验是相当重要的。我的体会，从主症结合舌诊着手是其要点，即从痞胀特点、疼痛性质、食欲情况、嘈杂与否、大便干溏及舌质舌苔辨别证型。一般临床常见的证型主要有肝胃不和、湿热中阻、胃阴不足、脾胃虚弱等，往往虚实夹杂互见。各种证型在痞胀、疼痛、食欲等主症上均有一定的特点，不难鉴别，这里莫须赘言。我要强调的是舌诊，历代医家十分重视胃病察舌，“舌为脾胃之外候”，“苔乃胃气之所熏蒸”。萎缩性胃炎的辩证施治，舌诊尤其重要。特别是当症状不典型时，舌诊的作用更显的突出。
一般而言，舌红少苔者多为胃阴不足；阴伤甚者，常见舌光红或起裂；气阴两衰者，舌淡红少苔；舌红苔黄或黄腻者，肝郁化火，气火犯胃；苔垢腻或黄或白或黄白相间，多湿浊中阻；舌紫或边有瘀斑，多为瘀血阻滞；苔白舌胖者，多为虚寒。
从临床观察看，北方患者，中青年患者多湿阻而见腻苔，或薄或厚或白或黄；而南方患者、老年患者则多阴伤气弱，每见苔少、中裂。再者，萎缩性胃炎患者舌诊表现的一个特点就是舌质偏暗，或淡红而暗，或淡胖而暗，更多见的是舌质暗红。者可能由于萎缩性胃炎病程绵长，影响气血运行，反映于舌所致。

4，《胃脘痛专辑》：董建华：《胃脘痛通降十法》
舌诊在诊治胃病中也十分重要。如果虽病痛日久，但病人舌有瘀点瘀斑或舌色暗，就不可认为久病必虚而妄补，必须标本兼顾。若病人舌淡而苔腻，是脾虚湿阻，也不可单纯补脾，应健脾化湿同施或先化湿后补虚。临床上只要见苔腻，都可用藿香、佩兰芳香化湿。就胃病言，不仅辩苔重要，很多情况下还可“舍脉从苔”。如因为胃中嘈杂烧灼，若口干而舌红苔黄而干，常用石膏、知母等甘寒清热生津；若口不甚干而苦，舌红苔黄而腻，则须用山栀、黄连、黄芩苦寒清热燥湿；若病人舌红花剥苔或无苔（镜面舌），是阴津内伤，常用乌梅、甘草等酸甘化阴或用益胃汤生津养阴。又如胃痛患者，若见舌色暗，或瘀点瘀斑，即可用香附、郁金理气活血；以气痛为主者，用元胡、金铃子；以瘀痛为主者，则加炒灵脂、制乳没或加用刺猬皮、九香虫等。这也是长期临证所得的一点体会。

** 这是较为集中地论述舌诊的两段话。
舌红苔黄---热象。
舌红苔黄而干---胃热、气分热盛伤津。在杂病中，胃病使用石膏、知母，是董老药法特色之一。
舌红苔黄而腻---湿热，须用山栀、黄连、黄芩苦寒清热燥湿。
这是以胃脘灼痛、烧心嘈杂，或者胃脘痞闷、渴不思饮等为主症，还要结合口干、口苦，食欲、饮水、大便等为佐证，也即“主症+舌象”的原则，脱离主症、兼症单纯论舌，辩证的准确性就要大打折扣，甚至错误。

凡见苔腻---必兼湿阻，须用藿佩芳化。结合主症，由白而黄，或黄白相间，湿邪化热之象，可以考虑加用清化、利湿、燥湿。

上段文字，是论述萎胃辩治的一部分，董老提出：“从主症结合舌诊着手是其要点”。下段文字，则明确说：“舌诊在诊治胃病中也十分重要”，必要时还可“舍脉从苔”。可见董老在胃病辩治中，对舌诊的重视程度。我把董老在萎胃辩治中这句话，引申到所有慢性胃病：

慢胃辩治要点，主症结合舌诊。

1）苔黄主热，不以热论：
如果主症的热象、湿热象并不显著，见苔薄黄、薄黄腻，可以视为兼证，或者是连兼证也够不上的一种“趋势”，可以单纯针对主证施治，其苔可退，必要时再兼顾。
2）苔黄有热，不以热治：
例如，昨天提到的，林某胃痛案，就舍舌红苔黄腻、便结尿黄等热象不顾，用黄芪建中法。本文所论是其“常”，林某验案是其“变”，达变最难。
3）抗菌问题：
在后面的一篇关于清热解毒药抗HP的文章中，有段话：“临床上可根据舌苔来判断选用药物。如舌苔黄腻，可用黄连、黄芩、黄柏一类具有燥湿作用的清热解毒药；否则选用蒲公英、蛇舌草、半边莲一类清热解毒药。同时根据辩证的结果选用有抑菌或杀菌作用的化湿、消食或活血药，促使HP的清除。”
本段文字说的是抗菌问题，当然，这必须是以中医辩证为前提，结合检验报告的合理加药，不是舍辨证论治于不顾，仅仅依据“HP+”检验报告用药。
我觉得即使不考虑抗菌问题，也可以借用于热证的选药。例如，对于某些辩证热象不著，苔黄腻不明显，又吃不准芩、连、栀、柏的使用，也可以考虑先用蒲公英之类的清热解毒药，以观其效？

5，《董建华治疗胃痞经验》 李军祥
胃痞是指胃脘部痞塞满闷、疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀的一种病证。
五、久痞不愈，寒热错杂，辛开苦降
为久痞不愈，脾胃亏虚，寒湿内生，复因邪滞，郁而化热，寒热错杂而成痞证。胃属腑，脾属脏，胃为阳明，多实多热；脾为太阴，多虚多寒。胃痞病位在中焦脾胃，因此发病过程中易出现寒热错杂的病理改变。临床表现胃脘痞满、灼热疼痛与腹中畏寒、遇凉则泻并见；口干口苦、舌红苔黄腻与腹部冷痛、肠鸣下利并见。辩证属于上寒下热，胃热肠寒。治予辛开苦降法治疗，药用黄连、黄芩、清半夏、陈皮、干姜、太子参或党参、香橼皮、佛手、香附、甘草等；如口干口苦、烧心明显，舌红苔黄腻，热偏重者，加黄连、山栀、竹茹等；若胃脘冷痛，遇寒则甚，寒偏重者，加良姜、肉桂、荜澄茄等；肠鸣下利者，则加扁豆、生薏仁、生姜、茯苓、炒白术等。

胃痞主症+舌红苔黄腻，作为寒热错杂证热的一方的证据。
口干口苦、烧心明显+舌红苔黄腻，作为偏热重的证据。
本段的寒热错杂证，主要是论述上寒下热、胃热肠寒一类症型，不是概括所有错杂证的。
与通降十法中的寒热错杂证相比较，多出一个“腻”字。这与脾虚寒湿，下寒的病机分析有关。不是所有的错杂证，都会见到腻苔？

从“大道至简”先生上面回复的一段文字看，寒伤脾，热伤胃------，与本段文字关于寒热错杂证的成因分析，以及本条上热下寒、胃热肠寒的病机表述意思相近。先有脾虚寒湿，后有胃热熏蒸，所以既有苔腻，又有舌红苔黄，似乎仅就本条本证而言，“腻”字似不可少。
可惜自己对土枢四象的理法没有认真学习过，难以结合临床，有待后来吧。

寒热错杂证的胃热肠寒证，舌红苔黄，“腻”字似不可少？

都是高手啊！

六、小结
《中医诊断学》1984版：
黄苔：舌苔黄干里热蒸，深黄热重浅黄轻，黄滑黏腻多湿热，焦黄燥烈腑实成。
《舌诊研究》第二版：
---根据中医辩证观点来看黄苔，基本上可分为以下几种类型：表热入里型、胃家实热型、湿热型。
100例黄苔的临床分析（摘要）：
1，性别与年龄：以31—60岁之壮年人为最多。
2，病种分布：以现代医学病名分析：黄苔之病种分布以炎症感染为最多，占55人，其中呼吸道炎症12人；消化道炎症（如胆道感染、阑尾炎、肝炎、菌痢等）28人；其它尚有尿路感染、胸膜炎----等15人；其次癌肿19人。
3，中医辩证
如以八纲分析：则100例黄苔患者均为里证及热证，无一例表证及寒证，这与前人经验是符合的。以虚实分，则实证52人，虚证11人，体虚病夹实者37人。故舌见黄苔，确以里、实、热证为多见，虚寒证较少。
按脏象学说分析：100例中，以胃实见证为最多，占29人；其次为肝经占23人；肺经及肾经见证者各21人；心经12人；胆经3人（由于一人可见二经以上的症候，故较实际病例数为多）。
4，与黄苔出现有关因子的分析（略）
总结以上所述，作者认为黄苔的形成，与炎症感染及发热导致消化系统功能紊乱的关系为最大。可以引起舌局部丝状乳头的增殖，口腔腺体的分泌异常，同时再加上局部的着色作用，舌之局灶炎症渗出，以及产色微生物的作用等，共同形成了黄色的舌苔。

** 这个临床资料，虽然是从急、重病人中得出的结论，仍然对苔黄的临床辩证意义有参考价值。苔黄，在急、重病人中，以里、实、热证为多；以消化系功能紊乱为多。在胃脘痛、胃痞等常见慢性胃病中，从董老书中所举验案来看，苔黄至少占到半数以上。

舌诊专书，分类太细，研究固属必要，难切日常实用。
结合董老所述，仅就本人实用，简要整理如下：
1，苔黄：分厚薄，燥湿。黄厚，积重；薄黄，滞轻；黄干，气热；黄腻，湿热。
2，舌质：舌红，主热；舌暗，主瘀；舌淡，主虚。
3，两个结合，综合判断：质与苔合，舌与症合。
4，苔黄主热，也有不以热论，不以热治，总以认定的病机证候为准。

自学董老以来的两个多月里，我用中药汤剂治疗的20多个慢胃病人，程度不同的苔黄占半数以上，没有见到典型的舌红苔黄，以舌暗红苔薄黄，或者薄黄腻为多。以舌后半部多见，有一例仅仅是右侧舌后部小片状黄薄苔。有一例，舌淡，白腻苔，水滑，但是罩着很薄的一层黄色。在辩证用药方面，常常因为见黄苔而忽视舌质和其它症状，用药偏凉，有多例需要复诊时纠偏。固然与临床经验不足有关，抱定黄苔主热，不及其余，也是理论认识方面的局限所致。

这是我，借苔黄，增加通读兴趣，借写贴，背记全书要点。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。纸上得来，也非易事。