普通外科病例分析（二）

分析内容：
1、诊断及诊断依据
2、鉴别诊断
3、进一步检查
4、治疗原则

首先感谢同仁上一期病例的精彩分析，相信论坛的点滴、我们的医路生涯，有你有我会更加精彩！如今，论坛越过50000，祝论坛越来越好。
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诊断:阻塞性黄疸
依据:1 尿黄及全身皮肤发黄2周, 进行性加重，后发现大便灰白
2 肝内、外胆管明显扩张，但总管内径1.5cm，下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声，
鉴别:假性黄疸,癌性黄疸,
进一步检查:除了抽血检查各项肝功能指数、肿瘤标记外，可经由计算机断层、核磁共振、胆道摄影等检查，以了解有无胆管扩张、有无结石与肿瘤之存在，以确定病灶之所在与选择手术与治疗之方式。
治疗原则:若是结石所引起者，视结石所在位置可利用手术或内视镜等方式取出结石。若是肝内结石，一般皆须将合并胆管狭窄处肝叶切除。[/hide]

1，诊断；胆总管结石
2，依据；全身及巩膜明显黄染，面容消瘦，胆囊稍肿大（9.5cm*4cm），TBIL210umol/L, DBIL138umol/L 肝内、外胆管明显扩张，但总管内径1.5cm，下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声，
3，鉴别诊断；传染性肝炎，慢性胰腺炎，急性胆囊炎，溶血性黄疸，肝癌等。
4，进一步检查；CT扫描，或.磁共振胆管造影可以确定结石的大小、数量、位置。
5 ，治疗原则；保肝、利胆、解痉、对症保守治疗无效的情况下，行手术治疗。[/hide]

1、诊断及诊断依据：胰腺癌（早期）。全身及巩膜明显黄染，大便灰白，全身瘙痒，消瘦明显，可及肿大的胆囊，TBIL210umol/L, DBIL138umol/L。
2、鉴别诊断：胆总管结石、急性黄疸型肝炎、原发性肝癌。
3、进一步检查：CT检查、磁共振成像、内镜下逆行胰胆管造影。
4、治疗原则：手术、中医药、化疗 。[/hide]

1初步诊断：胆管癌
2鉴别诊断：1）胆总管结石 2）良性胆道狭窄 3）慢性胰腺炎 4）胰头癌 5）肝癌 6）胃癌
3进一步检查：1）CT 2 ）超声内镜(EUS) 3）经皮经肝胆道造影术(PTC) 4）逆行胰胆管造影(ERCP) 5）纤维胆道镜 6）磁共振胰胆管造影(MRCP) 7）选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)
4治疗原则：1）手术治疗 术前给予保肝治疗营养支持减黄治疗等 2）放射治疗 3）化学治疗

第一印象阻塞性黄疸，肝胆恶性肿瘤！我的诊断；胆总管癌！
依据；无明显诱因下发现排尿颜色发黄，继而皮肤黄染。上述症状呈进行性加重，后发现大便灰白，尿黄逐渐加重，呈绿黄色，发病后全身乏力、食欲减退、全身瘙痒，睡眠差，并且自觉消瘦明显，胆囊B超：胆囊大小约为9.5cm*4cm，壁厚0.6cm，囊内未见异常光团回声，肝内、外胆管明显扩张，但总管内径1.5cm，下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声，其实一句关键的话就是 无疼性，进展快性黄疸，多数为胆的堵塞性，恶性！[/hide]

1、诊断：肝外胆管癌
2、诊断依据：老年男性；既往体健；主因尿黄全身皮肤黄染两周而来诊治，发病以来食欲差，自觉身体消瘦明显，查体：T 36.5`c,全身皮肤粘膜明显黄染，可及肿大之胆囊；辅助检查提示为阻塞性黄疸。
3、鉴别诊断：胆石症、胰头癌、胆囊息肉等
4进一步检查：ERCP PTC
5、治疗：手术治疗，术前引流胆汁以减轻症状，并予营养支持及对症治疗，术后视病人体质予以放化疗治疗。[/hide]

1.梗阻性黄疸
2。排尿颜色发黄继而皮肤黄染，大便灰白，尿黄逐渐加重，呈绿黄色，发病后全身乏力、食欲减退、全身瘙痒，腹部平坦，软，无压痛，可及肿大的胆囊。肝内、外胆管明显扩张，但总管内径1.5cm，下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声，其后无回声。
3。CT
4,。手术。[/hide]

诊断：胆管癌
皮肤黄染,全身乏力、食欲减退、全身瘙痒，睡眠差，并且自觉消瘦明显，大小便颜色改变
辅助检查等
鉴别：胆管良性肿瘤胆总管结石胰头癌肝癌胆囊癌胃癌等相鉴别
胆管癌实验室检查2、胆管癌B超和CT检查3、胆管癌PTC检查4、胆管癌ERCP5、胆管癌血管造影6、胆管癌细胞学检查
治疗：中药治疗，手术治疗,放射治疗,化学治疗。[/hide]

1、诊断及诊断依据

阻塞性黄疸
肝外胆管癌
依据：黄疸进行性加重，大便灰白，尿黄逐渐加重，全身瘙痒，睡眠差，并且自觉消瘦明显，ALT48U/L, AST56U/L, TBIL210umol/L, DBIL138umol/L, TP60g/L.胆囊B超：胆囊大小约为9.5cm*4cm，
壁厚0.6cm，囊内未见异常光团回声，肝内、外胆管明显扩张，但总管内径1.5cm，下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声。
2、鉴别诊断：肝外胆管结石，胰头癌，胆囊癌。

3、进一步检查：CT，PTC，ERCP等均可帮助明确诊断。

4、治疗原则：手术切除是主要治疗方法，
对症支持疗法以减轻症状。[/hide]

诊断：1、胆管癌2、胆囊癌（可能性不大，虽有黄疸但无胆囊疾病病史，无皮肤瘙痒小便变化等）
依据：无明显诱因下发现排尿颜色发黄，继而皮肤黄染。上述症状呈进行性加重，后发现大便灰白，尿黄逐渐加重，呈绿黄色，发病后全身乏力、食欲减退、全身瘙痒，睡眠差，并且自觉消瘦明显，辅助检查等
鉴别诊断：胰头癌，胆管癌，胆总管结石等
检查：1．实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常如胆红素和碱性磷酸酶的胆管癌的病理改变镜下观增高等 2．B超检查3．PTC4．CT5．ERCP6．血管造影7．细胞学检查
治疗原则;手术治疗，化疗与放疗[/hide]

1、诊断及诊断依据:考虑肝胆总管癌。依据尿呈绿黄色、全身及巩膜明显黄染，全身乏力、食欲减退、全身瘙痒，消瘦明显， TBIL210umol/L, DBIL138umol/L，肝内、外胆管明显扩张下段可见1.2*0.7cm稍强光团回声。
2、鉴别诊断：壶腹部癌、早期胰腺头癌、黄疸性肝炎。
3、进一步检查：CT、磁共振胰胆管造影、超声内镜等。
4、治疗原则：手术、电疗、化疗、中药治疗等！[/hide]

初步诊断：胆管癌
诊断依据：1.黄疸，尿黄及全身皮肤发黄2周，进行性加重
2.全身乏力、食欲减退，体重减轻
3.全身瘙痒，睡眠差
4.大便灰白，尿黄逐渐加重，呈绿黄色
鉴别诊断：
1.胆总管结石：病史较长多有发作性腹痛史黄疸也多为间歇性有明显的症状缓解期疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现如发热寒战血象增高局限性腹膜炎体征等在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影且胆管壁光滑.
2.慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸但病史较长黄疸较轻在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的且边缘较光滑需进一步行胰腺功能检查ERCPCT和术中活检确诊.
3.原发性硬化性胆管炎：多见于中年人，男性多于女性，腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛，黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸，胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬.
4.毛细胆管性肝炎：本病也可出现恶心厌食黄疸皮肤瘙痒陶土样大便等表现易与胆管癌混淆但其不同之处是：胆囊不肿大无胆绞痛尿中尿胆原量增加肝功能检查多有异常B超未见胆管扩张确诊须依赖肝穿刺活检
5.Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影其边缘光滑B超可见胆囊管内嵌顿的结石术中不能肯定者可行胆管组织学检查
进一步检查：1. B超检查
2.PTC：是诊断胆管癌的主要方法它能显示胆管癌的位置和范围确诊率可达
94％～100％
3.CT
4.ERCP：可直接观察十二指肠乳头造影能显示梗阻远端胆管.
5.血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除
治疗原则： 胆管癌发展较快，常常发现时已为晚期。就晚期胆管癌的治疗来说，此时癌肿范围较广，且发生扩散转移的几率较大，治疗相对困难，临床上，胆管癌晚期的治疗方法主要有姑息性切除、放化疗以及中医药治疗。[/hide]

(一）诊断：胆管癌
（二）诊断依据：1、进行性加重的无痛性黄疸，伴皮肤瘙痒；
2、发病伴消瘦；
3、腹部触及肿大的胆囊；
4、B超示：胆囊肿大，肝内外胆管扩张，总但管扩张并在其下段有稍强光团回声，后无回声。
5、血清总胆红素及直接胆红素均明显增高.
（三）鉴别诊断：1、壶腹癌
2、胆管下段癌
3、十二指肠乳头附近腺癌
4、胰头癌
以上可行内镜逆行造影、B超、CT等检查进行鉴别。
（四）治疗原则：胆管癌化学治疗和放疗效果不肯定，主要采取手术治疗。