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男，15岁，因发热腹痛腹泻3天来我院急诊 患者3天前进食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹，排黄绿色稀便，量较多，无里急后重，便后腹痛无缓解。伴发热，体温最高39。5度，有畏寒 寒战，无恶心呕吐，无黄疸。当地医院予补液及头孢曲松治疗，体温降至38度，腹痛腹泻有所好转，转我院进一步诊治。 追问病史，患者否认不洁饮食史，也无流行病学史。 查体 T38。4度。P130 R25 BP100/70。急性病容，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹肌较紧，中上腹 麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛（+ -），墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。 根据以上病史，请大家讨论 1 诊断及鉴别诊断 2 相关检查 |
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上善细辛(656672516) 22:14:19 疼痛的原因 疼痛的性质 抗生素治疗有效 消化道穿孔合并腹膜炎 上善细辛(656672516) 22:14:52 p130 心率快 腹膜炎 上善细辛(656672516) 22:14:59 竞岚 上善细辛(656672516) 22:15:03 回话 竟岚(386411143) 22:15:30 我不考虑上消化道穿孔 晴空 若水 22:17:42 中上腹 麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛（+ -）， 晴空 若水 22:18:23 进食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹 竟岚 22:18:42 那也应该是板状腹 晴空 若水 22:18:42 你说呢 竟岚 22:19:06 局限的两侧有肌紧张 竟岚 22:19:18 把你的离开去掉 竟岚 22:20:18 餐后引起穿孔会引起严重的腹膜炎 竟岚 22:20:33 况且此病里已经三天了 晴空 若水 22:21:04 阵发性加重，数小时后弥漫至全腹 竟岚 22:21:07 这个引起的腹膜炎应该是弥漫性的 晴空 若水 22:21:13 恩 竟岚 22:21:52 这个也没有提及溃疡病史 晴空 若水 22:22:06 腹痛腹泻有所好转 抗生素应用有效果 竟岚 22:22:47 那也可能先是胃肠炎 竟岚 22:23:43 我也有些搞不清 晴空 若水 22:23:54 有畏寒 寒战，无恶心呕吐，无黄疸 晴空 若水 22:24:13 无里急后重，便后腹痛无缓解。伴发热，体温最高39。5度 竟岚 22:24:25 可以排除胆道系统吗 晴空 若水 22:24:31 不像是胃肠炎 竟岚 22:24:52 诱因 晴空 若水 22:25:20 腹肌较紧，中上腹 麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛（+ -） p130 腹膜炎肯定有 竟岚 22:25:25 我考虑是阑尾的问题 晴空 若水 22:25:29 恩 晴空 若水 22:25:49 你看到白白胖胖的回复了吗 竟岚 22:25:52 排除胰腺炎 竟岚 22:26:02 看了 晴空 若水 22:26:41 炎症、穿孔、局限性腹膜炎 竟岚 22:26:52 嗯 晴空 若水 22:27:09 应该是 竟岚 22:27:31 左下腹压痛明显，反跳痛（+ -），肠鸣音活跃。 晴空 若水 22:28:09 肠鸣音活跃？ 竟岚 22:28:14 这个我考虑化脓后引起的肠梗阻 竟岚 22:28:29 早期 最后讨论同意4楼的意见。 期待各位继续精彩。 |
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初步诊断：化脓性阑尾炎伴穿孔 病人为持续性上腹部疼痛，数小时后弥漫至全腹部，伴有发热（体温最高达39.5℃）腹泻，畏寒，寒战，腹肌紧张，中上腹麦氏点和左下腹明显压痛，反跳痛。 鉴别诊断：1、急性肠胃炎：发病前多有不拮饮食史，且呕吐和腹泻剧烈，腹痛常在呕吐腹泻后，便后疼痛可缓解，腹部压痛不固定，无腹肌紧张（该病人否认有不洁饮食史，无恶心呕吐，便后疼痛无缓解，全腹压痛明显，腹肌紧张） 2、溃疡病急性穿孔：多有溃疡病史，发病时腹痛移位迅速，可出现休克，伴全腹压痛、反跳痛，以右上腹最为明显，腹肌紧张呈板状强直，肠鸣音消失，2/3病人有气腹症（该病人持续性上腹部疼痛，数小时后弥漫至全腹，中上腹麦氏点和左下腹压痛明显，肠鸣音消失） 3、急性胆囊炎：有进食油腻食物后反复发作史，发病时右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背放射，胆囊区压痛，有时可扪触到肿的胆囊或胆囊周围的炎性包块，墨菲氏征阳性（该病人为中上腹麦氏点和左下腹压痛明显，巩膜无黄染，墨菲氏征阴性） 4、肠伤寒穿孔：穿孔前有饮食不当，明显腹胀、腹泻。肠出血等诱因，临床表现为表情淡漠，突发性右下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、出冷汗，体温先降后升，腹壁紧张有压痛、反跳痛（该病人无流行病史，急性病容，持续性上腹部疼痛，伴发热，无恶心呕吐） 检查：腹部B超 3大常规 腹部穿刺 细菌培养 |
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发热腹痛腹泻3天 患者3天前进食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重， 数小时后弥漫至全腹，排黄绿色稀便，量较多， 无里急后重，便后腹痛无缓解。伴发热， 体温最高39。5度，有畏寒 寒战， 无恶心呕吐，无黄疸。 当地医院予补液及头孢曲松治疗，体温降至38度，腹痛腹泻有所好转，转我院进一步诊治。 查体 T38。4度。P130 R25 BP100/70。急性病容，巩膜无黄染。心肺未见异常， 腹肌较紧，中上腹 麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛（+ -），墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。 1 诊断:结肠炎 2.鉴别诊断:阑尾炎,肠炎,胰 3.相关检查; B超, |
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本例患者全身症状重,腹部体征明显,压痛点多,提示有腹膜炎体征。少数肠道感染病原体能造成出血坏死性小肠炎,如耶尔森菌肠炎,但应警惕在“感染性肠炎”背后隐藏着严重急腹症的可能。一些急腹症可能以腹痛、腹泻为首发表现,如阑尾炎、空腔脏器穿孔、高位小肠梗阻、缺血性肠坏死等。 1.急性阑尾炎 患者虽有麦氏点压痛,但压痛点分散,也没有典型的转移性右下腹痛的病史,阑尾炎目前难以诊断。但是青年人急性阑尾炎炎症不易局限,容易发生坏死穿孔,穿孔后临床表现可能很不典型,必须保持警惕。 2. 空腔脏器穿孔 在穿孔早期受腹膜炎症刺激,患者可表现为腹痛、腹泻。但是患者没有消化性溃疡病史,且餐后穿孔会引起严重的弥漫性腹膜炎,而患者起病已经3天,症状和体征又似乎太轻,整个临床经过难以用空腔脏器穿孔来解释。 3. 缺血性肠坏死 患者3天来始终有排气排便,没有恶心、呕吐和血便,既往没有腹部手术史,也没有血栓形成的危险因素。查体肠鸣音活跃。因此高位小肠梗阻和缺血性肠坏死可能性较小。目前诊断尚不明确,应密切注意患者临床表现的变化,观察其对治疗的反应。 者血WBC明显升高,粪便中有较多WBC,似乎支持急性胃肠炎。但经积极治疗24小时后症状反而加重,需认真考虑其他疾病的可能。目前无论症状还是体征均指向中上腹,应警惕该部位常见的急腹症,如急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及空腔脏器穿孔等。腹部X线平片和腹部超声检查很有必要,另外应查血肝肾功、淀粉酶(AMY)和脂肪酶(LIP)。 次日查血肝肾功正常,sAMY 112 U/L,LIP 508 U/L,8小时后复查sAMY 151 U/L,LIP 1138 U/L。腹部超声:脂肪肝,肝内胆汁淤积,胆囊大小正常,壁无增厚,内有泥沙样结石,肝内外胆管无扩张,因肠胀气严重,胰腺显示不清。腹部X线平片:左上腹数个气液平,未见膈下游离气体(图1)。 患者有中上腹的症状和体征,腹痛屈曲位缓解,超声发现胆囊结石,血中LIP明显升高,应考虑急性胰腺炎的可能。因病程已有4天,LIP升高对急性胰腺炎的诊断意义已经超过了sAMY,并且有较高的特异性。但是急性胰腺炎多表现为显著的肠胀气和便秘,也不好解释病程初期弥漫性腹痛。检查结果不支持急性胆囊炎及空腔脏器穿孔。虽然腹平片有小肠梗阻表现,但是有排便和肠鸣音,不能诊断完全性机械性肠梗阻。外科会诊意见:暂时没有急诊手术指征。 对病人禁食水,补液,予奥美拉唑抑酸治疗,除头孢哌酮+舒巴坦外,加用甲硝唑1 g bid静点。患者腹痛明显缓解,体温降至正常,但出现恶心、呕吐,排便次数明显增多,10~15分钟1次,每次量少,有里急后重。查体:中上腹无压痛,下腹部压痛明显,左右对称,肌紧张及反跳痛(+),肠鸣音减弱。直肠指诊:直肠前壁触痛明显。发病第5天查:血WBC 9.4×109/L, GR 74.7%,Hb 129 g/L,PLT 234×1012/L。黄软便,粪便常规+OB(-)。 患者发热和上腹痛症状缓解,血WBC下降,说明治疗有效。但是又出现了左半结肠性腹泻,里急后重明显。由于粪便检查阴性,下腹部出现腹膜炎体征,结合直肠指诊应考虑盆腔脓肿形成。呕吐和肠鸣音减弱提示有肠梗阻的可能。这些用急性水肿性胰腺炎很难解释。应行影像学检查证实,并行诊断性穿刺。 发病第6天复查腹部平片:左上腹及中腹部气液平明显增多,左上腹肠管明显扩张,呈“马蹄形”,肠壁增厚,不除外闭袢性肠梗阻(图2)。腹部CT:小肠明显扩张,机械性肠梗阻可能性大。胰腺未见异常。盆腔包裹性积液(图3)。盲肠粪石形成,小肠肠壁增厚,肠壁间积液(图4)。在超声引导下穿刺盆腔积液抽出少量黄色脓性液体。检验:细胞总数 14450/μl,WBC 1160/μl,多核89%,黎氏试验(+)。 急性胰腺炎可以排除了。男性盆腔脓肿常见于急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎治疗后及结直肠术后。除了盆腔脓肿,患者还存在机械性肠梗阻,二者关系如何呢?假设一,盆腔脓肿是由于肠梗阻、近端肠穿孔所致,但是临床经过不符合。假设二,盲肠粪石诱发急性阑尾炎,发病初期有麦氏点压痛,压痛点很快发生转移可能是早期发生穿孔,造成腹膜炎。但阑尾炎能造成机械性肠梗阻吗?作为急性阑尾炎的并发症,麻痹性肠梗阻教科书中多有论述,而机械性肠梗阻却很少提及。实际上,急性阑尾炎造成机械性肠梗阻虽然少见,但并非不可能。Gupta曾经报道过7例急性阑尾炎造成机械性肠梗阻的病例。Harris分析了194例穿孔坏死性阑尾炎,其中10例发生机械性肠梗阻,肠梗阻的病因包括:肿大的阑尾压迫末端回肠;阑尾炎症波及肠系膜上动脉,造成血栓形成,导致部分肠段缺血;大网膜移行包裹阑尾的过程中引起肠扭转。由于阑尾穿孔发生早,且受肠梗阻症状的掩盖,这类患者往往临床表现不典型,容易延误诊断。Smith分析了3418例急性阑尾炎,死亡31例,其中就有5例合并机械性肠梗阻。此病例需要立即剖腹探查。 病人于发病第7天(就诊第4天)接受剖腹探查术。术中见大网膜向盆腔移行,部分充血坏死,伴有肠系膜根部扭转,造成屈氏韧带下约50 cm空肠高度扩张,肠壁缺血。阑尾坏死、穿孔、内有少量粪石。盆腔脓肿形成,包裹完整。 由于手术及时,缺血段空肠尚未发生坏死,随切除部分坏死大网膜并将肠系膜复位后,梗阻段小肠恢复蠕动。将阑尾切除,清除盆腔脓肿并彻底冲洗引流。手术顺利,术后患者恢复良好。 至此,真相大白。这是一例不典型的急性坏死穿孔性阑尾炎,临床表现和手术所见与文献报道完全一致。病人最先表现出的“急性胃肠炎”实际上是阑尾炎症刺激肠道的结果,随后在大网膜移行包裹阑尾的过程中发生了肠系膜扭转,造成闭袢性肠梗阻。由于患者年轻,大网膜发育尚不完全,未能充分包裹阑尾,造成阑尾坏死穿孔后脓液流入盆腔。通过抗生素治疗患者脓肿得以局限,体温也有所下降,但闭袢性肠梗阻却趋于严重,影响血运几乎造成肠坏死。阑尾迅速发生穿孔可能是本例临床表现不典型的重要原因之一,在大网膜移行和脓液引流的过程中,患者的症状和体征一再发生变化,先后被怀疑为“急性胃肠炎、急性胰腺炎和肠梗阻”,致诊断“扑朔迷离”。但是临床医师坚持从最基本的病史和体征出发,密切追踪病人的病情变化,不断推敲自己的诊断,及时发现问题并下定决心剖腹探查,最终明确诊断为:急性坏死性阑尾炎,阑尾穿孔,盆腔脓肿,继发性闭袢性肠梗阻,及时挽救了患者的生命。 医生就像战场上的指挥员。“指挥员正确的决心来自于正确的判断,正确的判断来自于正确的分析,正确的分析来自于周密细致的侦查”(毛主席)。完整地收集临床资料就是“周密细致的侦查”。 点 评 急性发热、腹痛、腹泻是常见的门急诊患者的临床表现,本文告诉我们,在急诊室“貌似平常”的病例中可以学习到临床思维的方法,感悟出“临床”的含意,年轻的住院医师虽然经验少,但是可以“以勤补拙”。不辞辛苦地观察病人的病情变化,完整地收集临床资料,是得到正确诊断的基础。本文结构紧凑,文字流畅,值得一读。 读片有感: 腹X线平片应该完整照出,并测量肠扩张直径(小肠梗阻时>3.5~4 cm),无结肠积气是小肠梗阻的一个佐证。局限的肠管扩张有两种可能:(1)机械性肠梗阻;(2)哨兵袢,即局部严重的炎症造成局部肠麻痹,如果出现在左上腹,则很可能是重症胰腺炎,并可伴有“结肠截断征”。该患者的胰腺形态正常,可以除外胰腺炎;考虑为机械性小肠梗阻。肠鸣音在梗阻早期应该是增强的,但是由于腹膜炎,肠鸣音减弱,这增加了临床诊断难度。图2是典型的闭袢性肠梗阻改变,呈“马蹄形”或“咖啡豆”样改变。另外值得一提的是,高位肠梗阻可以有排气排便表现。 『医学生家园』 |
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