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分享水肿讲义: 老钟医 2013-6-30 10:27; 　　　　　　　水肿水肿病因 1.风邪外袭，肺失通调风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。比如说，风疹时，局部会出现皮肤粘膜的水肿。宣肺利水：主要临床表现为风邪外袭所致发热，恶寒，恶风，头痛，肢体关节酸痛，咳嗽，舌苔薄白脉浮。浮肿先见于面部，后遍及全身，小便不利。中医称此种水肿为风水，多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作。常用方剂有越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤;常用药物有麻黄、生石膏、生姜、白术、防风、桑白皮、双花、连翘、薄荷、前胡、赤小豆、车前子、泽泻、白茅根、益母草等。 2.湿毒浸淫，内归肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。《济生方?水肿》谓：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。” 3.水湿浸溃，脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵;或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。如，比较常见的小儿晚上喝水太多了，第二天起来就看到小儿眼睑，面浮肿健脾化湿、利水消肿;临床表现为全身凹陷性水肿，腰以下为甚，身重倦怠，小便量少，纳呆，胸闷，苔腻、脉濡。常用方剂为五苓散合五皮饮加减，常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、大腹皮、生姜皮、陈皮、茯苓皮等。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁、葶苈子;下半身肿甚加防己、川椒、厚朴等;如湿热壅盛，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，加大黄、木通、小蓟等。 4.湿热内盛，三焦壅滞“三焦者，决渎之官，水道出焉。”湿热内侵，久羁不化;或湿郁化热，湿热内盛，使中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。　 5.饮食劳倦，伤及脾胃饮食失调，或劳倦过度，或久病伤脾，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。如，比较常见的小儿晚上喝水太多了，第二天起来就看到小儿眼睑，面浮肿温中健脾、行气利水;本法适用于脾阳虚弱者。主要临床表现为下肢浮肿较甚，按之凹陷不易恢复，胸闷腹胀，纳少便溏，面色萎黄，神疲肢冷，小便量少，舌淡苔白，脉滑沉缓。常用方剂为实脾饮加减，药物有：茯苓、白术、附子、干姜、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草，可加猪苓、泽泻、党参、黄芪等。 6.肾气虚衰，气化失常“肾者水脏，主津液。”生育不节，房劳过度，或久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。温肾利水：适用于肾阳衰微者。主要表现为全身高度水肿，腰以下为甚，腰膝酸软，肢冷畏寒，神疲倦怠，面色讽白，尿少，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。常用方剂有真武汤、金匮肾气丸等。药物有茯苓、白术、白芍、附子、生姜、熟地、丹皮、泽泻、山药、山萸肉、肉桂等。７.某些药物。如常见的激素的长期使用，出现全身浮肿。８.孕妇中后期，增大的子宫压迫了下腔静脉，下半身静脉回流不畅，中医认为是气滞血阻引起。上述各种病因，有单一致病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重;肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚;肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾;因内伤所致的水肿，病位多在脾肾。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书? 肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。” 此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿　　　　　　　　　桂林医学院附属医院教授　江　伟病例1 　李X X，女31岁，干部，以双下肢水肿2周前来就诊。患者平素易患感冒，纳差，大便溏，日3次，乏力，小便少，1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详)，水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发，入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。舌质红，舌体胖大，舌苔薄白腻，脉细缓。化验：内生肌酐清除(CCr)试验：80ral／分钟，尿常规蛋白(+++)，血压14.6／9。3kPa。辨证：脾气虚弱，水湿泛滥。治法：补气健脾，利水消肿。方药：党参15g，茯苓15g，白术12g，淮山药15g，扁豆15g，大腹皮10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。治疗经过：服药6剂后，自觉乏力，纳差症减轻，15剂后双下肢水肿渐退，上方加减治疗1个月后，复查尿常规蛋白转阴，追访2年未复发。病例2 　赵X X，男，33岁，工人，以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。患者入院时颜面、双下肢水肿，曾在外院诊断为肾炎(普通型)。查尿常规蛋白(++)，高倍视野红细胞2?个，白细胞2?个。目的咽干，腰酸痛，小便短黄，大便正常，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。辨证：肾阴亏虚，气不化水，治法：滋阴补肾，利水消肿。方药：生地15g，山萸肉15尾，淮山药20g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，水煎服，每日1剂。治疗经过：服药10剂后，咽干，腰酸痛明显减轻，上方续服及加减治疗2个月，颜面、双下肢水肿消失，复查尿常规正常，病愈出院后正常上班。病例3 　王X X，女，30岁，农民，以下肢浮肿并腹水1年，加重2个月入院。患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。症见口干不欲饮，口苦，尿少黄，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉细数。尿常规检查蛋白(++)。辨证：湿热雍盛，蕴于肌肤。治法：清热利湿，利水消肿。方药：杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁g，通草4g，滑石15g，茯苓15g，川朴10g，大腹皮10g，甘草6g。治疗经过：服药3剂后，下肢浮肿略为减轻，续服10剂，腹水减轻，服药月余，腹水及下肢浮肿消失，复查尿常规蛋白(+)，继续用此方加减治疗半月，尿蛋白转阴出院。【学生甲】以上所举3例均为水肿病人，为什么治法不同? 【老师】问得很好，之所以治法不同，就是因为同一种病，因各地自然环境、生活条件不同，其表现各异，治法也就不同，这就是《内经》中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治，通过辨证而了解其病因，通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。水肿病在《内经》中称之为“风水”、“皮水”、“石水”，《内经》中《素问•水热穴论)有？至阴者，盛水也；肺者，太阳也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。从而指出风水之病，其本在肾，其末在肺，病本在肾，但因肺失宣畅，不能通调水道，又可影响及肾，以致小便减少，水肿形成。临床上凡见到水肿病，不可不加分析地去利水消肿，而要辨证求因，注重调理肺肾及各脏腑的机能，才能达到肿消病愈的目的。【学生乙】请老师结合3个病例，谈一下水肿病的辨证施治。【老师】病例1为脾虚型水肿，此型特点以脾虚证表现为主，如：面色萎黄，纳差，乏力，腹胀，痞满，大便溏，脉象缓弱。脾主为胃行其津液，散精于肺，以输布全身，如劳倦过度，饮食失时，脾气亏虚，水液不能蒸化，停聚不行，泛滥横溢，遂成水肿，故治以补气健脾，利水消肿。方中党参补气健脾；茯苓、扁豆健脾利湿；白术健脾燥湿，配大腹皮、陈皮行气利水消肿；淮山药健脾胃、益肺肾，有气阴双补之功。诸药合用，共奏健脾利水之效。病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现，如：腰膝酸软，疼痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌质红少苔，脉细或细数。肾阳虚表现，如：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌质胖嫩，脉细弱。人体在正常情况下，水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布，通过三焦，清者运行于脏腑，浊者化为汗与尿排出体外，使体内水液代谢维持着相对的平衡。在这个代谢过程中，肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节，房劳过度，致肾的气化失常，关门开合不利，就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经《素问•逆调论》说“肾者，水脏，主津液”。《素问•水热穴论》又说“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也”。肾阴虚治法以滋补肾阴为主，方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成，方中生地滋补肾阴，凉血清热；山萸肉滋阴补肾；淮山药脾肾双补；茯苓健脾利湿；泽泻清热利湿，配丹皮利水消肿；知母、黄柏清肾中虚热。诸药合用，共达补肾养阴，利水消肿之功。肾阳虚水肿，治法以温补肾阳，利水消肿为主，方如济生肾气丸、右归丸之类加减。病例3为湿热型水肿，此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷，口苦，口粘，口干不欲饮，纳呆，大便溏泄不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。该病多因居处潮湿，或冒水涉水，水湿之气内侵，湿郁化热，湿热交蒸，膀胱输化无权，均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊与厚朴同用，燥湿化浊之力颇强，薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；滑石清热。数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳香燥湿于中，配大腹皮行气利水消肿，则湿热水肿自然消退。在治疗方法上，如《素问•汤液醪醴论篇》说“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”。意为：调和脏腑阴阳二脉，去瘀血，消积水，使汗液畅达，小便通利。上述治疗原则，迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿，主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气，温肾降浊等法，而这些方法的具体运用或一法独进，或数法合施，或先攻后补，或先补后攻，须视疾病的轻重缓急而选择应用。综合以上3例，临床表现都有水肿的症状，但具体的临床特点不同，治法各异，均能达到肿消病愈的目的，所以在治疗疾病时，需要了解病情，因地制宜，因人而异，同病异法，异病同治，才能深刻理解和灵活应用《内经》中的“异法方宜”。　　　　　　　　　　　; 480 次阅读|0 个评论

分享脸面四肢水肿: 大海20 2013-5-17 11:45; 患者于昨日复诊诉脸面四肢口干怕冷等症状已经明显缓解，心悸消除，脘腹胀满好转，大便已正常，尿量明显增多，脉细弱。辨证：患者脾阳虚弱，水湿运化失施，久则累及心肺肾，上不布津于口舌，下肠道失于津液滋养，又上凌于心肺，下不利小便，水道不利，水邪四泛，日久成瘀，阻滞经脉，心失所养故有患者3年前脘腹胀痛在我处以脾虚气滞治愈。2年前患不明原因出现双上肢脸面浮肿，小便不利，大便结4-5天一次，在他处服用中成药，当日缓解，肿消便通，次日即复发。患者于5月12日来我处求中药治疗，现症见：精神欠佳，痛苦貌，脸面四肢浮肿,双上肢脸面尤其严重，大便干结4-5日一次，脘腹胀满不适，口淡乏味，不思饮食，小便不利，尿少尿清，时尿黄，腰酸胀，心悸时发，睡眠差，口干不欲饮，天气变化时恶寒怕冷明显，舌淡红，苔白腻水滑，瘀点瘀斑明显，脉细滑弦。诊断：水肿——阴水（心肺脾肾失调，阳虚水泛，瘀阻脉络）治则：温阳利水，活血化瘀通络处方：茯苓10，白术10，桂枝10，桃仁10，红花10，附片10，泽泻10，炙甘草6，生姜皮10，防已10，丹参10，泽兰10，以上剂量为克，水煎服; 182 次阅读|0 个评论

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