标签: 脑血管病
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一例中风病的诊治经过
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麻黄汤药 2020-1-23 19:43
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201 9 年 09 月 08 日 1 4 :00时 患者， 孙XX ，男， 46 岁，XX省集贤XX镇人。主因： “左侧肢 体功能障碍 3 天，加重 1 天 ”于201 9 年 09 月 08 日 13 时 48 分入院。 一、病例特点： 1、 青 年男性，左侧肢体 功能障碍 3天加重1天。 既往 高血压病史 5 年。否认肝炎、结核等传染病史；无药物过敏。 有外伤史（ 3 年前，曾因外伤在外院住院） 无手术史、无输血史、并否认食物过敏史。 2、 患者有 高血压 病史 5 年，平时口服 降压药物 （ 因不规律用药故具体药物及 剂量不祥） 3 天前 无明显诱因出现 左侧 上下肢体活动不灵活，尤以上肢明显，在他处医院治疗 3天，效果不显 为系统治疗今来我院，门诊以： “ 中风 ”收入院。现证见 左侧肢 体功能障碍上肢尤重 ，走路稳定性差 。 3、中医诊察情况： 神清语明，发育正常，形体适中，精神疲倦，面色暗淡，体位自如，气息均匀，双目灵活，观舌质红、舌苔薄黄，诊其脉弦 实 。 4、体格检查：体温：36.3℃ 脉搏： 86 次 /分 呼吸：20次/分 血压：1 4 0/ 10 0mmHg神志清楚，发育正常，形体 适中 ，精神倦怠，表情正常，面色暗淡，体位自如，声音如常，气息均匀，双目灵活，口唇红，舌伸居中， 舌质红、舌下无瘀斑。苔薄黄，脉沉弦 数 ， 步入病房。 步态 稳定性差， 周身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射存在；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，肺部叩诊音清，双肺听诊未闻及明显异常；心界正常，心音低钝，心率 86 次 /分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿， 左侧 下 肢 无明显 功能障碍，肌 力 V 级， 神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 5、 辅助检查： 头颅 CT:双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。 心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。 全腹彩超： 肝内胆管多发结石， 余未见异常。 心脏彩超：心内结构及大血管未见异常，左心功能未见异常。 血生化： 谷氨酸氨基转移酶 60U/L ↑ ， α-羟丁酸脱氢酶201U/L ↑总胆固醇 5.605 mmol/L ， ↑ 高密度脂蛋白胆固醇 1.77 mmol/L ， ↑ 低密度脂蛋白胆固醇 3.25 mmol/L↑ 血分析：白细胞总数 7.39 *10^9/L，中性粒细胞百分比 66.43 % ， 红细胞总数 3 . 83 *10^12/L ↓ 血红蛋白 1 45 g/L，血小板总数 275 * 10^9/L。 血流变：红细胞聚集指数 2.75 ↑ 尿分析： PH:7.0 ， 尿比重： 1.010.尿胆原+1。凝血全项：数据在正常范围内。 西医鉴别诊断： 脑出血：发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统症状和体征，常有头痛 ， 吐颅内压增高症状及不同程度意识障碍，血压增高明显。通过辅助检查头颅 CT、MRI可鉴别。 确定 诊断： 中医诊断：中风 （中经络） 肝阳化风证 西医诊断： 腔隙性脑梗死 2级高血压 肝内胆管结石 高胆固醇血症 二、初步诊断： 中医诊断：中风 （中经络） 肝阳化风证 西医诊断： 腔隙性脑梗死 高血压2级 中医辨证依据：患者中 青 年男性， 平素头晕头痛，肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉，风邪入中，痹阻气血故而肌肤不仁手足，甚则半身不遂。 风阳上扰清窍，则头晕，头胀不适，气血上冲，则可见头晕；舌质红苔黄，脉弦 。 为 肝阳化风 之象 中医鉴别诊断： 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般短时间内逐 渐苏醒。醒后无半身不遂、口角歪斜、失语等症状。 西医诊断依据： 1. 高血压 病史 5 年 。 2. 左侧肢体 明显功能障碍。 3.查体：体温：36.3℃ 脉搏： 86 次 /分 呼吸：20次/分 血压：1 4 0/ 10 0mmHg神志清楚，发育正常，形体匀称，精神疲倦，表情正常，面色暗淡， 正常 步态，声音如常，气息均匀，双目灵活，口唇红，舌居中，舌质红苔薄黄， 脉沉弦 数 ，步入病房。周身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射存在；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，肺部叩诊音清，双肺听诊未闻及明显异常；心界正常，心音低钝，心率 65 次 /分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，肌 力 Ⅴ级。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 4. 辅助检查： 头颅 CT:双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。 三、诊疗计划： 1、中医辨证论治：黄芪20g 白芍20 g天麻20g 桑枝15g 地龙15 g龙骨30g牡 蛎30g 川牛膝20g 益母草20g 丹参20g 川芎15g生山楂15g 决明子15g 每日一剂早晚水煎服 2、西医予 改善脑供血、营养脑神经，活化脑细胞、控制血压、降低血脂、抗血小板聚集，等对症治疗。 3、治疗： 活血化瘀，营养脑细胞，抑制血小板聚集。 0.9%氯化钠 200ml+ 注射用 血塞通 400毫克/日一次静点， 0.9%氯化钠200ml+ 胞二磷胆碱 注射液 0.5克 /日一次静点 。 0.9%氯化钠200ml+奥扎格雷注射液80毫克/日一次静点 。 0.9%氯化钠200ml+依达拉奉注射液20毫克 /日一次静点 小剂量阿司匹林肠溶片 100毫克/日一次口服 。 银杏叶片 0.5克/日一次口服。 转归：患者住院期间中药镇肝熄风汤加减，配合针灸治疗 该患者治疗10天康复，未留有后遗症，中西医辨证论治仍热是 对于基层医院、 门诊，治 疗中风轻证的好选择。本例用药很普通，病人耗费较少，取得了较满意的疗效。
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