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性别 |
女 | 年龄 |
34 |
主诉 | |||
| 活动后心悸、乏力3天。 | |||
现病史 | |||
| 患者3天前活动后出现心悸、乏力，无胸闷、胸痛，恶心为呕吐，头晕无头痛，无视物旋转，无耳鸣，未经治疗，直来我诊室。患者自发病以来精神可，饮食睡眠差，无畏寒发热，二便正常。 | |||
既往史 | |||
| 高血压3年，未规律服药，无传染病史、预防接种史不详、无手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 | |||
个人史 |
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| 生于原籍，久居当地，无烟酒不良嗜好，无家族病史，22岁结婚，育有一子一女，月经规律。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
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| 皮肤黏膜正常，口唇红润，嘴角不骗，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及含湿罗音。心前区无隆起，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音音，腹软，上腹压痛。四肢无畸形，活动正常，生理反射正常，病理反射未引出。 | |||
辅助检查 | |||
| 心电图示：偶发室性早搏 | |||
初步诊断 |
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| 1.高血压，患者病史支持 2.心律失常，患者症状体征及心电图支持 3.急性胃炎，患者症状体征支持 | |||
治疗经过和计划 |
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| 西比灵10mg 口服 晚/1 愈风宁心片4片 口服 3/日 参松养心胶囊3粒 口服 3/日 0.9%氯化钠注射液100ml 静滴 1/日 注射用奥美拉唑40mg 静滴 1/日 5%葡萄糖注射液250ml 静滴 1/日 血塞通注射液 6ml 静滴 1/日 5%葡萄糖注射液250ml 静滴 1/日 维生素B6注射液 0.2 静滴 1/日 注射液辅酶A 100单位 静滴 1/日 门冬氨酸佳美注射液 10ml 静滴 1/日 |
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本帖最后由 理路 于 2015-5-9 17:37 编辑 诊断神经官能症需排除器质性病变，室性早搏就是常见心律失常的一种。如果无症状性早搏无需特殊处理，患者有明显心悸，乏力等症状。 参松养心胶囊具有抗心律失常作用 , 能显著改善患者心悸不安、 气短乏力、 失眠等临床症状。 患者口唇红润，睑结膜红润，没有贫血依据。胃炎没有特异的症状和体征，患者上腹部（胃区）有明显压痛。明确诊断需胃镜检查。在诊室里每一个患者要有明确的诊断依据你们怎么做到的。患者治疗一周好转。 |
点评
现在心率多少次？血压多少？患者3天前活动后出现心悸、乏力，发病诱因？
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