右上腹疼痛1天〔答案已公布〕

资料：患者，女，52岁。
主诉：右上腹痛1 d
现病史 患者1 d前无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，未向其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无明显减轻，无腹泻，无发热及其他不适。
既往史 高血压病10余年，行不规则药物治疗，无肝炎史，不喝酒，起病前无服药史。
查体 T 37.0 ℃，P 70次/min，R 19次/min，Bp 190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，精神差，全身皮肤及巩膜黄染，无出血点，未触及浅表淋巴结。心浊音界无增大，心率70次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性，未及包块，移动性浊音阴性，双肾叩击痛阴性，肠鸣音4次/min，稍亢进。肺及神经系统未见异常。
辅助检查 血常规：WBC 6.3×10*9/L,N 0.87，L 0.13，RBC 3.98×10*12/L,Hb 110 g/L,PLT 101×10*9/L。尿常规：尿胆红素(＋)，尿胆原(+)。粪常规及隐血试验无异常。肝功能：ALT 1047.0 U/L,AST 1301.0 U/L,ALP 190.0 U/L,GGT 231.0 U/L,LDH 1153.0 U/L,总胆红素75.30 μmol/L，直接胆红素42.85 μmol/L,间接胆红素32.45 μmol/L,总蛋白70.0 g/L,白蛋白44.9 g/L,球蛋白25.1 g/L,白蛋白/球蛋白=1.79。肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常。血淀粉酶28.0 U/L(0～103 U/L),尿淀粉酶471.0 U/L(0～900 U/L)。血沉46 mm/h。凝血谱：凝血酶原时间12.2 s(正常对照12.8 s)，部分活化凝血活酶时间24.2 s(23.0～40.0 s)。甲、乙、丙、丁、戊、庚、辛型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。血AFP、CEA、CA199均正常。腹部B超：肝包膜光整，实质回声偏强、致密、均匀，血管走行清楚，肝门处胆总管内径14.1 mm,中下段显示不清，胆囊大小63.6 mm×28.7 mm，壁毛糙，囊内可见低回声，可移动，胰腺、脾脏、肾脏未见异常，腹腔内未见肿大淋巴结，未见液性暗区，提示胆囊炎症伴胆泥沉积、脂肪肝、胆总管扩张。上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，管径约17 mm，扩张的胆总管末端未见结石影，未见肿块影，胆囊未见扩张，囊壁未见增厚，囊内未见高密度影，胰腺、脾脏及双肾均未见异常。增强后肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见异常强化灶，后腹膜未见肿大淋巴结，提示肝内、外胆管扩张。心电图窦性心律。X线胸片无异常，腹部平片膈下未见游离气体，未见扩张肠管和液平，未见结石影。
讨论：
1.可能 的诊断及依据
2.进一步检查及理由

[ 本帖最后由 追风 于 2008-4-27 16:02 编辑 ]

尿常规：
尿胆红素(＋)，
尿胆原(+)。
凝血谱：
凝血酶原时间12.2 s(正常对照12.8 s)，
部分活化凝血活酶时间24.2 s(23.0～40.0 s)。
粪常规及隐血试验无异常。
肝功能：
ALT 1047.0 U/L, 升高
AST 1301.0 U/L, 升高
ALP 190.0 U/L, 升高
GGT 231.0 U/L, 升高
LDH 1153.0 U/L, 升高
总胆红素75.30 μmol/L， 升高
直接胆红素42.85 μmol/L, 升高
间接胆红素32.45 μmol/L, 升高
CB/TB=0.56 56%-----------胆汁淤积性黄疸

总蛋白70.0 g/L,白蛋白44.9 g/L,球蛋白25.1 g/L,白蛋白/球蛋白=1.79

胆汁淤积性黄疸一般有肝内和肝外因素，

肝内因素：可分为肝内阻赛型胆汁淤积：肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫病
肝内胆汁淤积：肝炎，药物性胆汁淤积，原发性但性肝硬化，
肝外因素：胆总管结石，狭窄，炎性水肿，肿瘤及蛔虫阻塞引起。

结合检查；
腹部B超：肝包膜光整，实质回声偏强、致密、均匀，血管走行清楚，
肝门处胆总管内径14.1 mm,中下段显示不清，-------胆总管增宽，下面有梗阻？
胆囊大小63.6 mm×28.7 mm，壁毛糙，囊内可见低回声，可移动--------胆囊有增大。
从以下这几点
血AFP、CEA、CA199均正常
上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度灶，
增强后肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见异常强化灶，-------是否能排出肝硬化，肝癌？

进一步检查
PCT,ERCP.

期待！

胆囊泥沙样结石的诊断可以明确，个人臆测为泥沙结石引起的胆囊管、胆总管、肝总管堵塞，进而出现胆汁瘀积，患者肝功能中白蛋白及白/球红比值尚可，只是胆红素增高，其它肝病支持的依据尚不多。

1患者1 d前无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，未向其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无明显减轻考虑急性胰腺炎，不支持点血淀粉酶尿淀粉酶均正常，B超显示胰腺未见异常
2肝功能：ALT 1047.0 U/L,AST 1301.0 U/L,ALP 190.0 U/L,GGT 231.0 U/L,LDH 1153.0 U/L,总胆红素75.30 μmol/L，直接胆红素42.85 μmol/L,间接胆红素32.45μmol/L 考虑病毒性肝炎 不支持 点 既往无肝炎史，不喝酒，起病前无服药史。 甲、乙、丙、丁、戊、庚、辛型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。 （纳闷） 而 总蛋白70.0 g/L,白蛋白44.9 g/L,球蛋白25.1 g/L,白蛋白/球蛋白=1.79和血AFP、CEA、CA199均正常也不支持肝硬化和原发性肝癌
3 突起右上腹痛，阵发性，程度较剧 伴恶心、呕吐 上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性 结合B超显示 考虑胆石症
以上只是考虑，需进一步检查 复查B超 肝功能 肝炎病毒感染的血清标志物 血象 血钙 血清酶 ,ERCP CT

考虑：
急性胆囊炎，胆结石，胆总管结石或肿瘤？
依据：无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，墨菲征阳性，常规：尿胆红素(＋)，尿胆原(+)，B超示胆囊炎症伴胆泥沉积、脂肪肝、胆总管扩张。
至于有疑问的地方是肝功能的异常又该如何解释，基本上可以排除各型肝炎，各数值反应的是肝细胞损害的迹象，难道是胆总管阻塞引起的黄疸，肝细胞损伤，还有CT 报告胆总管扩张，继发性胆总管结石伴感染才是最合理的解释，难道是B超不能发现的隐形结石，假如说是肿瘤CT,B超应该发现呀！
期待答案！

反复看了几遍病例，我认为胆结石形成的疼痛！但是血沉46MM/h。怎么解释？

综合以上各位意见
1、高血压：Bp 190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
2、先天性胆管扩张症——胆管畸形——胆汁郁积——阻塞性黄疸——胆囊炎

根据 1，全身及巩膜黄染，尿常规：尿胆红素(＋)，尿胆原(+)。粪常规无异常。考虑胆红素入血而无肠道排泄，提示阻塞性黄疸。
2，胆囊壁毛糙，囊内可见低回声，可移动。右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性。提示胆囊炎，胆结石。
3，上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度。各型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。我认为可排除肝脏疾患。
4，肝内、外胆管扩张，肝门处胆总管内径14.1 mm,中下段显示不清。我考虑病变部位应在胆总管中下段。
初步考虑 1，胆囊炎，胆石症。
2，胆总管下段梗阻（结石或肿瘤）
应进一步做纤维内镜检查。
期待结果。

可能的诊断：1.胆石症；2.胆管癌？
主要依据：1.突发右上腹痛，阵发性较剧，伴恶心、呕吐；2.全身皮肤、巩膜黄染；3.莫非氏征（+)；4..实验室，胆汁淤积性黄疸；5.超声检查，胆囊内有胆泥（胆色素结石），胆总管扩张，中下断显示不清。（此为，胆石症的支持点。）
1.52岁，女性，有胆石症；2.有黄疸（胆汁淤积性和肝细胞坏死性）；3.血清总胆红素、直接胆红素、ALP、GGT均升高；4.AFP、 CEA、 CA19-9可以正常；5.胆总管扩张达17mm，中下段显示不清。（据上述，推测胆管中下段癌？）不支持点，一般情况下，胆总管下端梗阻应引起胆囊管和胆囊扩张？难道与胆囊颈口有胆泥有关？CT未查到胆管中下段肿瘤、结石，与肠道准备不足有关吗？
进一步检查：1.腹部彩色多普勒；2.超声引导下PTC检查，抽取胆汁作CEA 、CA19-9和细胞学检查；3.MRCP。
期待答案。

病例特点：

　　该患者有如下特点：（1）女性，52岁；（2）起病急；（3）右上腹痛1 d，伴恶心、呕吐，无腹泻，无发热；(4)既往高血压病10余年，不规则药物治疗；(5)血压明显增高； 全身皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性；(7)血常规：中性粒细胞比例增高；尿常规：尿胆红素(+)，尿胆原(+)； 肝功能严重损害，肝酶显著增高；(9)腹部B超胆囊炎症伴胆泥沉积，胆总管扩张，腹部CT肝内外胆管扩张，未见结石影；(10)肝炎病毒感染的标志物阴性。

　　诊治思路

　　依据目前的病例资料，该患者初步诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染？病毒性肝炎？胆道或胰腺肿瘤？高血压病？?

　　1、胆总管结石伴感染 患者起病急，以腹痛、黄疸起病，右上腹压痛阳性、墨菲征阳性，B超示胆囊结石伴炎症、胆总管扩张，CT示肝内、外胆管扩张，均支持胆总管结石伴感染的诊断，属于继发性胆总管结石，是由于胆囊结石向下排泄所致。对于胆总管结石，CT可显示胆总管增粗及部分结石影，继发性结石因其多为胆固醇性结石，而胆固醇性结石与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示。患者B超胆囊炎症伴胆泥沉积则提示其结石为胆固醇性结石；另胆道梗阻后血清转氨酶活性也可增高，有作者认为其增高程度低于肝细胞损害所致者，不管梗阻是否持续存在，酶活性往往迅速下降。该患者转氨酶活性增高极显著，故不支持胆总管结石伴感染，需进一步作MRCP或ERCP有助于明确诊断。

　　2、病毒性肝炎 患者不喝酒，本次起病前无服药史，故酒精性肝炎和药物性肝炎可排除。起病急，消化道症状明显，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，而急性甲型和戊型肝炎多有消化道症状或胆系感染症状，部分患者可突出表现为胆囊炎或胆石症症状。有作者报道，患者血清ALP值大于正常的2.5倍，ALT值低于正常的10倍，则有90%的病例为胆汁淤积，反之90%为肝细胞损害，这些均支持病毒性肝炎诊断。但患者无明显乏力，全身状况良好，无出血现象，凝血酶原时间正常，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超及CT示胆总管扩张，均不支持病毒性肝炎，有必要再次复查肝炎病毒感染的标志物。

　　3、胆道或胰腺肿瘤 该病早期常无临床表现，当病情发展到一定阶段时可急性发作，表现为腹痛、黄疸、肝功能损害、 胆总管扩张而无结石。但该患者全身状况良好，未及肿大淋巴结，腹部未及包块，血AFP、CEA、CA99正常，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，B超和CT未见肿瘤表现，故基本可排除。

　　最后诊断
　　继续抗炎、护肝、退黄和其他对症及支持治疗，复查肝功能ALT、AST、LDH明显下降，ALP、GGT进一步增高，黄疸加深，复查肝炎病毒感染的标志物阴性，做MRCP示胆总管下段近1 cm处有半透明玻璃样结石，行ERCP成功取石，黄疸迅速消退，肝功能好转。该患者最后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染，高血压病。　　后记：

　　通过本例应吸取以下经验教训：
（1）诊断疾病应坚持"一元论"原则：该患者以腹痛、黄疸起病，尽管肝功能损害严重，又不符合胆道梗阻所致肝功能损害的一般规律，但无明显乏力，全身状况良好，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超示胆囊结石伴炎症，最不支持病毒性肝炎之处是B超和CT均提示胆总管扩张，继发性胆总管结石伴感染才是最合理的解释，也符合"一元论"原则，最终结果也证实了这一点；
（2）对临床怀疑胆管梗阻的患者应首选MRCP进行鉴别诊断：结石是胆管阻塞最常见的原因，对于胆总管中下段结石，B超显示不良，CT仅能显示部分结石影，继发性胆总管结石因其多为胆固醇性结石，与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示，而MRCP能在91%～100%的病例中发现胆管阻塞，对胆总管结石的诊断准确度高达97%。该患者B超和CT均未发现结石，行MRCP确诊即是例证。虽然ERCP既可诊断，又可治疗，但为有创诊治手段。

[ 本帖最后由 竞岚 于 2008-4-27 16:19 编辑 ]