骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。 三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体 温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身し艏肮?た梢苫迫荆?肪毙姆握?＃??古蚵。?槊飨约〗粽偶肮惴貉雇矗?刺?础?肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶 960m/L
根据病历说出 诊断及依据 鉴别 进一步检查 治疗原则

诊断：
1.急性胰腺炎
2.胆石症
鉴别：
1.急腹症的鉴别
治疗：
1.禁食，胃肠减压
2.补液
3.抗生素
4.抗休克
5抗胰酶
6.解痉止痛（禁用吗啡）

手术

补充：1、卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
2、发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压
3、腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高。
有腹膜炎的指证。急性胰腺炎。（胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 ）

B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm
胆囊炎合并胆石症。

白细胞增高、血钙降低。
治疗意见同意楼上。

诊断:胆囊结石合并胆囊炎，
及依据: 三年前查体，发现胆囊结石，从无症状
鉴别:肠梗,卵巢囊肿,破裂
进一步检查 内
治疗原则(:保守)

看了一下，在诊断上基本同意各位的看法，但要注意，尽可能完善一些。
初步诊断：
1、急性重症型胰腺炎 依据：既往有胆囊结石病史，是引起急性胰腺炎的一个重要诱因，腹痛呈刀绞样，向后背部放射，伴恶心、呕吐，B超示胰头胰尾肿胀，血尿淀粉酶增高，血钙低，提示预后不良。
2、急性腹膜炎 依据：腹痛、腹式呼吸受限、，肠管间隙增宽，腹穿抽出大量血性液体
3、胆囊结石：B超支持
治疗：
治疗方面各位都说得很多了，不再重复，补充说明一下，对于胆源性急性重症型胰腺炎，是要用抗生素的，还要用生长抑素类、质子泵拮抗剂抑酸，当然，禁食、胃肠减压、补充水电解质及静脉营养、维持酸碱平衡等这些是不在话下了，基础的支持是首当其冲的。内科治疗无效或症状呈进行性加重，要手术。

诊断
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
2.胆囊炎、胆石症
依据：
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐， 发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 ;
3.WBC 升高，血钙下降
4.B超示：胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 腹部拍片示：肠管充气扩张，肠间隙增宽。
治疗原则;
禁食，胃肠减压，足量抗菌素联合应用，假如说有了手术指证就马上剖腹探查

分析考虑
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2.胆囊炎、胆石症
2.考虑依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐， 发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 ; 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片
鉴别诊断 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
进一步检查:1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
治疗原则:1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查