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性别 |
男 | 年龄 |
25 |
主诉 | |||
| 胸闷，胃部不舒四五天 | |||
现病史 | |||
| 患者于四五天前始出现胸闷，胃脘部不舒。无心慌心悸，无活动后气喘，无头晕头痛，无视物旋转。胃脘部不舒，饮食嗳气后自觉人会比较舒服，无恶心呕吐，无返酸，无腹泻。患者自述十多天前有一次饮酒过度，呕吐比较厉害，第二天有吐少量的血丝。大便色黑，问及大便颜色是否像柏油一样黑，回答说是，一天一次。发病以来未曾治疗服药，无食用鸡鸭血。 | |||
既往史 | |||
| 无殊，否认肝炎结核病史。无药物过敏史。 | |||
个人史 |
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| 出生原地，有抽烟喝酒。未婚。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 3602 |
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| 神清，面色黄白，自主体位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，结膜稍苍白，全身淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突下胃脘部轻压痛，无反跳痛。腹平软，无压痛反跳痛，墨菲氏征（—），麦氏点压痛（—），肠鸣音活跃。神经系统未检查。 | |||
辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 1.消化系统溃疡 2.上消化道出血？ | |||
治疗经过和计划 |
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| 未处理，嘱其到上级医院进一步检查确诊。 | |||
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