清宫术后5天腹痛4小时

戴某，女24岁，干部，已婚，孕3产0，于2000年10月1日清宫术后5天腹痛4小时急诊入院。
平素月经正常，LMP 2000.7.25 2000.9.25日因停经61天、阴道不规则出血15天，伴组织物排出（直径2cm），尿HCG阳性，血 βHCG286mIU/ml，B超宫内未见孕囊，在当地医院行清宫术，记录不详，未送病检，2000.10.1中午12点开始发现下腹坠痛，伴面色苍白，出汗，头晕，外院行后穹隆穿刺抽出不凝血2ml，于当日下午4点进入我院急诊，我院B超示“盆腔积血，左附件区可疑低回声包块”后穹隆穿刺抽出不凝血1ml。
既往史：1998.12因宫外孕行“右侧输卵管切除术”否认传染病，药敏史。
个人史：无特殊嗜好，否认性病及多性伴侣史。
月经史：14岁，7/37天，量中，无痛经，22岁结婚， 夫体健，未避孕。
98年12月因宫外孕行“右侧输卵管切除术”，此后未避孕，99年1月宫内早孕行药物流产。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史
体检：T27.2℃ R19次/分 P94次/分 BP100/60mmHg，一般状况可，神清，中度贫血貌，自动体位，心肺无异常，下腹部肌紧张，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，未扪及明显包块，肠鸣音正常。
妇科检查：外阴未见异常，阴道畅，少量陈旧血，宫颈光滑，摇举痛+，子宫中位，质中，压痛及反跳痛+，双附件未及明显包块，压痛+
实验室检查：尿HCG+，血 βHCG1787.7mIU/ml
讨论：
1、 诊断
2、 诊断依据
3、 鉴别诊断
4、 治疗原则

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[ 本帖最后由 renwentong 于 2008-4-15 12:22 编辑 ]

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[ 本帖最后由 renwentong 于 2008-4-15 12:15 编辑 ]

诊断：异位妊娠（右输卵管妊娠破裂）
诊断依据：
1、有停经史61天，B超宫内未见孕囊，附件区见包块。
2、当地已行清宫术，而血HCG继续呈几何级数增长，说明妊娠胚胎存活。
3、入院时有腹痛和贫血表现，B超提示盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，支持腹腔内出血诊断。4、患者既往有右侧输卵管妊娠手术，患有一侧输卵管妊娠的妇女，再次妊娠异位妊娠的风险将大大增高。
鉴别诊断：
1、黄体囊肿破裂：无停经史，HCG阴性。
2、滋养细胞肿瘤引起子宫穿孔。本病少见，术后病理报告可以帮助确诊。
处理：积极抗休克的同时立即剖腹探查，根据术中所见决定手术方式，如已破裂，应行输卵管切除术，不论是否有生育要求。如输卵管伞端妊娠流产或未破裂型，对有生育要求的女性，可以考虑输卵管切开，清除妊娠物并输卵管整形，但今后有再次宫外孕可能。其实切除双侧输卵管后作IVF-ET的成功率更高。

1.异位妊娠（左侧输卵管）

疑问：宫腔内未见孕囊，如何要行清宫术？清宫术后5天，即出现宫外孕破裂，当时清宫时未予注意。

依据：停经HCG阳性，左侧附件低回声区，宫颈举痛，后穹窿穿刺抽出不凝血。