伤寒学习笔记---73；痰饮咳嗽病脉证并治第十二（续）

27，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（方见肺痈中）
《谭注》：一呼一吸为一息，不得息，即指呼吸困难而言。
王老：葶苈大枣泻肺汤，既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮。疾病不同，病位相同，症状相同，都是“不得息”，“短气不得卧”，病机同是实邪壅盛，肺气壅塞不通。都具备表证已解，邪实气闭，形证俱实，这样的情况下，用葶苈大枣泻肺汤。
王老介绍了一例年轻人，因悲痛过度，突发自发性的气胸。经西医的急救，减压等措施缓解，最终没有解决。透视，肺叶还是张不起来，呼吸还得是张口抬肩，排除了一系列相关的疾病，如结核灶、感染等情况。---用葶苈大枣泻肺汤，葶苈子15 克，加了点苏子，大枣用10 枚，川贝15 克，蜜炙紫菀15 克，炙甘草6 克，汤药冲服白及粉3克。只用了两天，就咳、喘，胸闷这些症状全都消失，胸透，患侧的肺脏恢复正常。
另一例，是一位老师，因连续上课过劳，患了气胸。西医院，建议“开窗”排气。---他自己建议的用升陷汤，就服了三付药，好了。---自发性气胸，一种是悲伤所致，一种是过劳，一虚一实，用葶苈大枣泻肺汤，和李东垣的升陷汤，按照中气下陷来开的方，也是几付药就好了。

28，呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也；小半夏汤主之。
半夏1升 生姜半斤

呕家，呕吐时间较长的病人，这是个伴有呕吐的痰饮病人。呕吐伤津，出现口渴是疾病好转的现象。呕吐伤津，反而不渴，是有饮邪停留心下的缘故。“欲解”，多从饮邪随呕而去释义，我认为或者理解为口渴提示了“阳回气化”的迹象。口渴，未必病能解，呕而不渴，则肯定是阴寒之象。这里的心下有支饮，遵王老分类，属于狭义痰饮。半夏、生姜，散饮降逆，和胃止呕。生姜还可以监制半夏之毒。本方被后世誉为呕家圣方。

29，腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
防己 椒目 葶苈熬 大黄各1两 ---蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液者；渴者，加芒硝半两。

腹满---我认为是腹水，不是水走肠间。口干舌燥---以气不布津，津不上承释义。
此肠间有水气---王老属于狭义痰饮病。狭义痰饮见“水走肠间，沥沥有声”。我的问题是，学到的本篇条文这是第一次遇到“水气”二字？各家均以痰饮病释义。虽然还没有学水气病篇，我还是觉得这个“水气”，是指水肿病而不是痰饮病？王老说本方也体现了温药和之之义，椒目就是温性的，虽然温性不强，我认为这个解释很勉强？从现代临床使用举例看，也是用于肝硬化腹水，心衰浮肿等涉及水的病类。
《语译》：防己、椒目、葶苈导水饮从小便而出；大黄推浊滞从大便而下；这是前后分消的方法，使腹满减而水饮行，脾气转而津液生；如果口渴，应该加芒硝佐诸药以下腹满而救脾。
王老：现代研究，认为它是一个很好的强心利尿剂。王老曾经用于一例心包积液病人，对于减轻腹水，改善症状有较好的效果。

30，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
41，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
半夏1升 生姜半斤 茯苓3两，一法4两

卒呕吐---此两条与第28条的小半夏汤，王老属于“痰饮呕吐”。卒，突然发生呕吐。 心下痞---胃脘痞满。 膈间有水---按王老分类法，心下指胃脘，属狭义痰饮；膈间，属支饮。王老据此认为本方既可用于狭义痰饮，也可用于支饮。
眩悸者---《谭注》：膈间有水，水饮上逆，故卒呕吐；水停于胃，故心下痞；清阳不升则眩，水气凌心则悸。小半夏加茯苓汤：半夏降逆止呕，生姜和胃散痞，茯苓导水下行，以定眩悸，故主治之。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家---《谭注》：水停心下，不能化生津液则渴；水饮不下，而反上逆则呕；此属饮家，法当治其饮。本方，功能降逆止呕，利水涤饮，故主治之。
关于仲景渴与呕，渴与二便，渴与六经分证，虽然知道关系很大，可惜至今含糊不明，需要专题分析。

第28条，是“心下有支饮”，用个“饮”字，使用小半夏汤。第30、41两条，是“膈间有水”、“ 水停心下”，用个“水”字，所以加茯苓治水。第29条，是“肠间有水气”，用了“水气”二字，注家没有解释，我怀疑水气或许不同于“水饮”？

31，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
泽泻1两1分 猪苓3分 茯苓3分 白术3分 桂枝2分 ---多饮暖水，汗出愈。

假令瘦人脐下有悸---瘦人，指“素盛今瘦”的病人，提示狭义痰饮病。 《何注》：平素较瘦的人，按外形看来似乎不应有水，但如在证象上出现脐下部位悸动、吐涎沫、头眩，是水饮犯于上，逆于中，动于下的表现。
吐涎沫而癫眩---吐涎沫，按肺痿肺痈篇是指稀痰，这里似乎不涉及肺症状，理解为淸稀的呕吐物吧。癫眩，头目眩晕，或者解为“巅顶”、“颠倒”，无深意。
此水也---这个水在哪里？王老说是“饮停脐下”。动于下，见脐下悸动；逆于中，见吐涎沫；冒于上，见头目眩晕。
五苓散主之---
泽泻、茯苓、猪苓，甘淡利水；白术苦温燥湿；桂枝通阳化气。

王老指要：
比方说美尼尔氏病，由痰饮所致的眩晕。以化饮为主，苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤，是非常得力的，而且对后世所演化的方子，如半夏白术天麻汤等都有启发意义。五苓散不好用，它只能适合下焦水饮。
对于下焦的水逆，治本，用肾气丸，治标，用五苓散。例如，老年前列腺良性增生症，小便不利，重的出现尿潴留，尿等待，尿不尽。---急证发作，可以药物治疗的时候，五苓散是第一方，化气解表，通阳利水，或者说温阳利水，对于老年人太适合了。然后缓则治其本，肾气丸法。有的病人，比方排尿也改善一些，但总有尿有余沥的感觉，甚至下肢活动之后有浮肿现象，肾气丸合五苓散；如果伴发炎症，可以配合双花、连翘，这是我们教研室已故的老中医，他自己说，用银翘地黄丸，就把桂、附换成双花、连翘，合五苓散，因为还有桂枝，所以，这个效果就非常适合。

附方：
《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。
茯苓 人参 白术各3两 枳实2两 橘皮2两半 生姜4两
---分温三服，如人行八九里进之。

本方引自《外台》，谭氏考证，剂量小有不同，---方后细注云：“仲景伤寒论同”；据此，可知此系仲景方。
《药法》：
【功能】健脾制水，理气化饮。
【临床应用范围】治心胸中有痰饮宿水，吐出水后，心下空虚，痞满不适，短气乏力，不思饮食等症状。 今临床可应用于证属“脾虚不运”型的慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胃下垂等慢性消化道疾病，或慢性支气管炎痰饮偏盛者。
【方义分析】心胸中有停痰宿水，自吐出后，邪去正虚，故方中用参、术、苓大健脾气，以立中焦，使新饮不再复生；又有姜、枳、橘以驱胃家未尽之痰饮，且能助参术苓健脾助运，改善消化，增加食欲。 若呕吐甚者，加用半夏。
王老：饮邪郁而化热之变，是木防己汤；伤正的正虚之变，就是本方用甘温补益之品，加枳橘姜汤调理气机，仍然是体现温药和之的治则。

32，咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
《何注》：这条是讲咳嗽病人有水饮的脉象并治法。 久咳不愈的病人，如果脉象弦，往往多是水饮所致。因为咳嗽如果由于外感风寒的，脉象应见浮；如果久咳由于内伤劳嗽的，脉象应见虚数。所以说脉象见弦的久咳，唯以水病为多见。
久咳的人在考虑治疗时，本不适宜用攻药，但是病人脉弦，就说明饮邪不去，久咳就难望痊愈，因此视病情仍可适当的用十枣汤。
33，夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
《何注》：这条是讲咳烦胸痛支饮的证治。 有支饮的病人，如果咳嗽烦闷，胸中痛，甚至会突然造成死亡，这显然是很严重的饮病。如果不突然死亡，就会延续到100天以上乃至一年以上，这种能延续时日而不痊愈的病例，往往是饮邪比较差缓，而正气尚能维持所致。从治疗原则上讲，仍旧不宜姑息对待，必要时可以采用十枣汤攻饮，一般需用十枣汤的饮病应该及时早用。

34，久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也；治属饮家。
《何注》：这条是讲对久咳的脉证辨别。 痰饮咳嗽几年不愈的，可以参照脉象来分辨证情。脉象弱的，一般可以治疗，因为久咳正气已虚，脉弱则脉证相符，是比较正常的。 如果脉象实大而数的，这是说明久咳后正气已虚，而邪气犹很旺盛，病人难以久持，这多数是危殆的病证，预后不好。 如果脉象虚的，那么正气虽虚，邪气也衰，但这邪气还足以上蔽清阳，所以也多会出现眩晕的证象，对这种病的治疗，应该采用除饮的方法。

以下从35-40六条，王老说“是张仲景治疗支饮的病案实录，举例”。所以依据各家释义，把六条原文模仿病例分析，连贯起来整理。
35，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
有咳喘病史，饮留胸肺，谓之支饮。因感外寒，引动饮邪，咳、喘、痰，呼吸困难加重，不能平卧；外见恶寒发热。
小青龙汤是支饮主方，本例外有表寒，里有寒饮，用温药和之，外散表寒，内化里饮。
36，青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
茯苓4两 桂枝4两 甘草3两，炙 五味子半升
服过小青龙汤后，恶寒发热消退，是外寒已解，而内饮未除，故多唾痰涎，口中干燥。上有面色烘热，下有小便不利；外见手足厥冷，麻木不仁，内有气从小腹上冲胸咽，发作性眩晕。寸脉沉，尺脉微。症见多端，先治气冲，用苓桂味甘汤：茯苓利水饮，桂枝降冲气，五味敛肺气，甘草安中气。
37，冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
茯苓4两 甘草 干姜 细辛各3两 五味子半升
服药后，冲气已降，咳喘胸满加重，是在肺之寒饮复作，非温不散。去降冲之桂枝，加姜、辛，以治其咳满。
38，咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也；服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：
茯苓4两 甘草 细辛 干姜各2两 五味子 半夏各半升
服上方后，咳喘胸满缓解。如果药后口渴，再见冲气上冲者，是因为姜、辛热药耗津液、动冲气的缘故。本例药后应该见到口渴，但是反而不渴，这是寒饮未去的表现。既有饮邪上冒清阳的眩晕，又有逆于胃中的呕吐，这都是水饮的表现，应该再加半夏，以去其水邪。
39，水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：
茯苓4两 甘草3两 五味子半升 干姜3两 细辛3两 半夏半升 杏仁半升
服上方后，呕吐停止，但外形浮肿。这是胃内之水虽去，肺中支饮未除，肺合皮毛，水气外溢，故见浮肿。于法应加麻黄发表，使水气从汗而泄；由于患者血虚，手足痹而不仁，且尺脉微，用麻黄发越阳气，容易导致汗出亡阳，四肢厥逆。故于原方中加杏仁以利肺气，则浮肿自消。
40，若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：
茯苓4两 甘草3两 五味半升 干姜3两 细辛3两
半夏半升 杏仁半升 大黄3两
支饮属肺寒，亦有挟胃热者，姜、辛除寒饮，亦能助胃热。面热如醉，是胃热循经上熏面部，原方再加大黄苦寒清胃热，与姜、辛之温肺寒，各自为功，并行不悖。

王老指要：
这个篇章最后举的，小青龙汤的案例，充分体现了张仲景“辨病与辨证相结合、以辨证为主”的临床思维方法，是“随证治之”原则的体现。归纳为五变：
第一变，是小青龙汤用过以后，表证已解，饮证为轻，冲气上逆。在原方基础上，去麻黄、芍药、半夏、细辛、干姜，加了茯苓，变成了苓桂甘味汤。桂枝的平冲降逆，用五味子不用大枣，是为了收敛阳气上浮，敛气平冲，兼以化饮。
第二变，冲气解了，但是支饮复出，咳喘明显，用苓甘五味姜辛汤，没有半夏，有五味子、细辛、干姜，温肺蠲饮，泄满止咳。这个方，治疗一般的咳喘病，老慢支，是一个最平稳的方子。
第三变，咳喘证缓解了，但是又出现了冒眩和呕吐，简称为冒呕证，是寒饮过盛，用苓甘五味姜辛加半夏汤，温肺逐饮，降逆止呕。
第四变，呕吐止了，外形如肿加重，需要调理肺气，在苓甘五味姜辛加半夏汤基础上，再加杏仁，蠲饮宣肺。
第五变，面赤如醉酒样，认为是胃热上熏所致，再加大黄，直折里热，清其胃热。

五变方药比较：
小青龙汤 甘草3五味1.5 干姜3细辛3半夏4麻黄3 芍药3 桂枝3
苓桂味甘汤 茯苓4 甘草3 五味1.5 桂枝4
去桂加姜辛 茯苓4 甘草3 五味1.5 干姜3 细辛3
再加半夏汤 茯苓4 甘草2 五味1.5 干姜2细辛2 半夏4
再加杏仁汤 茯苓4 甘草3 五味1.5 干姜3 细辛3 半夏4 杏仁3
再加大黄汤 茯苓4 甘草3 五味1.5 干姜3 细辛3 半夏4 杏仁3 大黄3

麻黄：一用。长期以为麻黄是小青龙主药，外散表寒，内定肺喘，且能利尿。看五变举例，仅用于外寒引动内饮，外寒解散则去之。并且仲景明言血虚者忌“发其阳”，不用麻黄用杏仁。所以并非饮病主药，只是外寒内饮证的主药。
桂枝：两用。一用助麻黄发表，治其外；二用配茯苓治饮降冲气。此外不用。
杏仁：两用。早知有杏仁利肺气之说，第4变见浮肿而加，出乎意料。
芍药：一用。似乎为配桂枝而用。
大黄：一用。第5变加大黄和小青龙加石膏汤，示范了加寒凉药法。
茯苓：五用。似乎从表解散时不用茯苓利导？表解后治饮茯苓为必用之品。
甘草、五味：六用。王老以干姜、细辛、五味、半夏四味为小青龙的核心药物。这里可以看出，五变不动的药味，只有甘草、五味，可以视为最核心的药吧？
仅从使用频率排列：
甘草、五味、茯苓、干姜、细辛、半夏、杏仁、桂枝、麻黄、芍药、大黄。

王老小结摘要：
【篇名】：痰饮咳嗽病二者相提并论，实际上是专指饮邪为患的一类疾病，咳嗽仅仅是饮病范围内的一个伴发症状。
【基本概念】广义，泛指饮邪为患的一类疾病，是狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。狭义痰饮，仅指饮邪停聚于心下（胃）和肠的病变。
【分类】以饮留部位和主症，分为四类：
狭义痰饮，饮停于心下（胃）、肠，素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。
悬饮，饮停于胸胁，咳唾引痛。
溢饮，饮流于四肢、肌表，身体疼重，补充了四肢肿和无汗。
支饮，饮停胸肺，包括膈间、膈上、胸膈，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
留饮和伏饮，都必须具备四个条件，即饮留部位较深，病程较长，病热较重，一般药物难以攻除。留饮，指留而不去；伏饮，指伏而不出；分属于四饮之中。
【病因病机】脾运失司，阳衰饮聚，本虚标实。
【主脉】脉偏弦，偏，是因为饮邪停留于人体的局部。
【治则】当以温药和之。温补助阳，酌加行消开导之品行水蠲饮。这里有，温散、温利、温下、温逐等法。
【辨证施治】
狭义痰饮，治本大法：偏于脾阳虚，苓桂术甘汤，温脾阳以化饮。偏于肾阳虚，肾气丸，温肾阳以化饮。治标之法：甘遂半夏汤，攻破利导。己椒苈黄丸，前后分消。泽泻汤，利水除饮，上病下取。五苓散，化气利水，表里分消。
痰饮呕吐（狭义），小半夏汤，和胃止呕，散饮降逆。“呕吐眩悸”，小半夏加茯苓汤，和胃止呕，引水下行。
悬饮，十枣汤，峻下逐水。
溢饮，当发其汗，大青龙汤，发汗兼清郁热。小青龙汤，发汗兼温化里饮。
支饮，主方小青龙汤，既可以治疗溢饮，又可以治疗支饮，详见举例。肺气壅塞，葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐饮。支饮腹满，厚朴大黄汤，疏导肠胃，荡涤实邪。支饮重证，虚者，木防己汤，补虚清热，通阳利水；实者，去石膏加芒硝，咸寒软坚，行水散结。支饮实证，也可用十枣汤，峻下逐水，不在病程长短，在于是否实证。
【临床范围】内科杂病的呼吸、消化、循环、泌尿、内分泌、精神、神经系统。

今年，坚持每天工作和学习13个小时以上，其间，只外出休闲了共8天。距离在职闭关学习结束还有218天，我自己写的很多帖子印象都模糊了，明天开始休闲十日。预祝网友们新年快乐！！！

补充内容 (2015-2-14 17:39):
饮留部位较深，病程较长，病热较重，一般药物难以攻除。
其中的病热较重，是字误，当为“病情较重”！

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