失误病例讨论

女性25岁。主诉右下腹疼痛8小时。拟诊急性阑尾炎，分入急诊外科。患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情。查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+），月经第三天量中等。实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl PLT 158×109/L。医嘱:5%GNS500ml+菌必治2g 静脉点滴。1小时后患者仍然呻吟不止烦躁不安，心慌气短，医生把输液速度调慢。说：“输液太快了，慢慢输就好了”。2小时后患者仍然呻吟，心慌气促，无力表情，家属叫大夫，大夫未给处理。3小时后患者突然昏迷，呼吸缓慢，家属急叫大夫，医生急忙叫家属抱起病人到放射科拍腹部X片。刚把病人放到床上，病人就呼吸心跳停止，医护人员立即推着抢救车去抢救。经2小时的积极抢救，无效死亡。

问题：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？
⑵请指出医生错误在哪里？
⑶请你给予正确的分诊与处理。[jh] [/jh]

[ 本帖最后由 追风 于 2008-4-22 14:09 编辑 ]

：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？

答：①分诊思路错误：成年女性急腹症病人，应该首先分到妇产科去排除宫外孕，以免发生危险。②没有问婚孕史、月经周期。

⑵请指出医生错误在哪里？

答：①诊断错误：RBC、HGB下降应请妇产科会诊或做后穹隆穿刺排除宫外孕。②治疗错误：BP偏低、心率快应是休克早期的表现，应该快速补充血容量。③盲目处理：烦躁不安、心慌气短是心衰还是休克，只要测血压、腹部触诊既可知。④抢救错误：昏迷、呼吸缓慢理应平卧吸氧或插管，送入抢救室抢救。

⑶请你给予正确的分诊与处理。

答：拟诊宫外孕，分入妇产科即给予开放静脉快速补充血容量。协助医生做后穹隆穿刺明确诊断；诊断明确后进行配血、备皮送入手术室做手术。

[ 本帖最后由 追风 于 2008-4-19 09:06 编辑 ]

： ⑴请指出分诊护士的错误在哪里？(拟诊急性阑尾炎，忽视月经第三天量中等。)
⑵请指出医生错误在哪里？(1,医生仅把输液速度调慢)(2小时后,大夫未给处理)(3小时后医生急忙叫家属抱起病人到放射科,而不做抢救)
⑶请你给予正确的分诊与处理。(分入妇科,拍腹平片,妇科探检,有无妇科急证危险)
(神情委靡,BP90/60mmHg 心率96次/分 ,T37℃ ,WBC11×109/L等不支持急性阑尾炎)

[ 本帖最后由 无为 于 2008-4-9 18:31 编辑 ]

看了以上情况，好象护士、医生都没有错。
为什么病人以外死亡了，都是医院里的错？？？？？？？？？？？
非要找错？
1、护士分诊到外科或妇科有什么意义？
2、医生处理和辅助检查不积极（X片、B超）
3、我觉得不管在什么科室，有必要先查一下B超。
？？？？？？？？病人的具体死亡原因是什么？。。。我不明白
意外 意外

看了以后，医生和护士都有失误。具体死亡原因不知道。

我考虑是宫外孕失血性休克

谈点自己的看法
1 女性患者右下腹痛8小时,在考虑外科急症的同时也应考虑妇科疾病,分诊护士在没有仔细询问病史,不充分了解病史的情况下,凭主观臆断右下腹痛 反跳痛(+)为阑尾炎
2 外科医生接到急腹症患者时,应该作全面的体格检查和必要的辅助检查,而不应盲从分诊.而这位医生除了做血象,连最起码的B超也没检查,更别说别的了鉴于有的疾病临床表现不典型,病情变化又快,而有右下腹痛表现的疾病又比较多,为了鉴别诊断,就是不做别的检查,B超也应该做一下的.
3 当血象出现RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl 时,结合患者的烦躁不安和心慌气短应考虑失血性休克的可能,这时应该怀疑阑尾炎的诊断,因为阑尾炎时RBC和HB不会进行性下降当患者突然昏迷，呼吸缓慢时应积极抢救才对,去放射科拍片已经来不及了.
4腹痛是临床最常见的症状,有着很复杂的病因,对急腹症患者应作详尽的询问病史,仔细的体格检查和必要的辅助检查结合病因综合判断才能确诊,不能凭某一相似症状就主观臆断,误诊误治.对女性患者,应先排除妇科疾病.就此打住了,病人又叫我了.....

育龄女性的腹痛很是让医师头痛，在临床上，我很发怵这类病人：一是自己本身是个还算年轻的男性医师，为这类患者查体总是有那么点不方便，二是育龄女性的腹痛比男性腹痛的原因更多、更复杂，稍有不慎，就有可能误诊误治。
1、对于男性腹痛患者来说，比较常见的疾病是消化系统，如肠炎、阑尾炎、克隆氏病等等，还有象泌尿系统的结石，还有譬如酸中毒或其它药物中毒什么的，育龄女性的话，就复杂多了，还得看有没有附件的问题，宫外孕的问题，痛经等等一系列的问题。
2、其实本患者刚开始考虑阑尾炎并没有什么原则性的错误，但接诊医师考虑的面不够宽，第一印象为阑尾炎，犯了先入为主的思想，企图用阑尾炎来解释所有的一切，当有些症状用阑尾炎解释不了或是出现了新情况时，没有具体分析，而是考虑为输液反应，而不从疾病本身找问题。
3、有一个很有意思的问题：患者BP90/60mmHg 心率96次/分，很值得玩味，因为这两个数值，可以说它是正常的，但也可能是休克的代偿期，在临床判读这些数值时，一定不要忘了结合临床，实验室及辅助检查是为临床服务的，作为临床医生不能让辅助检查牵着鼻子走。这个患者的血常规出现了中度贫血，所以应该大胆考虑为休克的代偿期。
4、当然，病情出现变化时，医师护士没有引起重视，在那想当然，这个没什么可说的了~~~~~~
5、这个患者提供的病史不一定可靠，育龄妇女一定要问清“经、带”，并且要不厌其烦地问清楚才行。看样子真是个宫外孕破裂出血导致失血性休克----死亡的误诊误治了，这方面的教训已经不少了，文献报道的也不少，切记切记！！

护士基本无错，急诊医师应急收入院，在急诊输液耽误了时间，如急诊入院后应急诊床旁B超，如无B超条件急诊手术探查（妇科或外科情况都可处理）

感谢大家的关注,今天解密,答案在2楼.

看了。想想，这样的病号在农村不容意见到，就是见到了也不好诊断，（ B超，化验辅助检查没有，）特别是女性，急性腹痛不接诊。就是诊断了，也是让立即上医院！

我觉得护士虽然有错但有情可原，因为她毕竟只是一名护士能判断出阑尾炎也算可以了。主要是医生的错根本就没有做鉴别诊断就主观下医嘱，看下去也不负责任，病人已有休克表现不是医生检查不出而是就没在意，女性病人特别是有急腹症表现就应该特别注意，综上述该医院应该是一所比较大型的医院不应该有的失误

诊断不清楚，就用药？是不是宫外孕。待查？:?? :??

同意2楼答案,完全正确OK!

月经第三天量中等，不首先考虑宫外孕而首先考虑阑尾炎，我觉得也不算错误啊

看了本病例心情十分难过,当然也不足怪.护士分科没错,因为她根据医生的"诊断"来划分科.错就错在医生对某些常见病认识不 够,检查不立,思维狭窄,急救无术!
本病例育龄期有可能宫外孕破裂(不排除其他破裂出血)发展出血性休克而死.

9楼的傻B,连B超都没有的医院能有条件做剖腹探查???换了是你,你敢做???
分诊的护士也不能说没有错,但是不用负主要责任,接诊医生就没得说了,基本常识都没有,还做个屁的医生啊,是不是只要阴道流血就是月经啊,猪,急腹症你既然没有把握当然得做些辅助检查了,B超是一定要做的,看斑竹的描述,这家医院规模不算小,少说也是三乙,怎么会连B超都没有呢,真是笑掉大牙.

15楼的,你怎么知道她就是来月经??还好意思说没错

看来又是一个庸医,做为一个医务工作者,考虑问题不要这么简单,拜托,人命关天,看来如果是你接诊这位病人的话,你也完蛋了

这样的病号在农村不容意见到以后注意了