医改如此猛进，怎能让人放心？

最近，关心中国医改的界友们应该有种“两岸猿声啼不住，轻舟已过万重山”的欣快感。几乎是暴以风骤雨的节奏，各种改革措施在不断推进：营利性医疗机构的前置审批在10月被公布调整为后置审批；继杭州之后，深圳经济特区医疗条例征求意见稿中对医师自由执业办法尺度前所未有；发改委价格司则在被扫荡后，急急忙忙推出了计划于2015年1月1日推行的药品市场化价格改革方案以及最近李克强总理关于价格改革的鲜明表态……

/ X! i3 n2 W* p* e9 p1 F在这么多利好消息的刺激下，和大家一样，奇锐认为：看来李总理是真的想推进医改，现在可以对中国医改的进度更加乐观了，或许还可以加个定语——“前所未有”。
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这个速度快吗？由于过去医改停滞了，甚至出现部分倒退。这种局面延宕一日，扭曲的产业链就会继续扭曲下去、恶劣的医患关系还会继续恶化、缺合格医生护士与大量的人浮于事还将延续、反腐败与系统腐败的角力就无法停止……考虑到历史欠账，医改快一些，有什么不好？难道不应该更快一些吗？
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7 F/ N" c* [* J& V1 @ C# v, k不过，奇锐还是感觉到忧虑。老子说过：“治大国若烹小鲜耳”，其意并不是说智者治大国能够举重若轻，而是说要“如临深渊、如履薄冰”，对施政和改革都应该老成持重，一不小心就会把“小鲜肉”给折腾坏了、折腾没了。

拿至关重要的价格改革来说，正如李总理所说：价格在市场经济中居于核心地位。因为价格是市场实现资源配置的指挥棒。只有价格合理，才有合理的生态链。今天医疗界的种种乱象，尽管是系统性问题，但畸形低下的医疗服务价格，是催生虚高药价、滥用药品、过度检查等一系列问题的开端。

. j# z8 i9 C4 ?5 F唯因重要，更不能轻易推出改革措施。只几个月内，发改委价格司的领导们刚刚被抓空，就匆匆忙忙要推出药价的市场化改革方案，还要求2015年1月1日就要施行——如此重大的课题，社会讨论充分吗？方案经过仔细研讨吗？如果没有经过充分的准备，宁愿推迟一年半年——如果没有系统性、合理的改革方案，冒进改革将产生无法预料的后果——维持一个低效率但能够运作的系统，总比打碎旧系统又无法建立新系统更好些！

, j* ]- d' H* _/ G+ L9 {& I3 Z$ e奇锐阅读了下药品价格改革的草案，又听取了第二十六届医药产业高峰论坛上相关专家的演讲，总觉得这个方案推出的时间、推出的节奏问题甚大——真的让医保确定药品医保支付基准价，高出部分让患者承担，将会催生新问题：在就医中，患者的药品由医生处方，患者没有决策权、却要承担超额支付的后果，会不会恶化医患关系？如果患者支付了不低的医保费用，其医疗保障水平却不断降低（这是大概率事件），会不会迫使参保者集体降低参保水平，从而进一步降低保障水平？这将让医保进入逆反馈状态，结果将是医保的加速崩盘。

现行医疗体制的问题是系统性的，它的低效率、不公平、不均衡在学界和产业界、媒体界早有共识（11月25日“医学界杂志”曾刊登过经济学家盛洪的演讲报道，发送“盛洪”查看）。但今天的医疗系统，并不是某一个人、某一个机构存了心把它弄成现在的样子的。它是几十年来政治制度、官僚文化、守旧习惯，以及我们社会思想、情感和利益的复合产物。

对医改，弄清楚现有体制的缺陷和不足，并就此达成共识、形成改革总体目标是改革成功的先决条件；将总体目标细化为各个领域的子目标、确定各个子系统改革的路线图和时间表，确定统一集权的改革推进机构是成功的必由之路；严格考核ZF的医改进度并接受社会监督，恐怕是医改必成的重要保障。
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' y, f9 K0 q3 p4 [/ M- D中欧工商管理学院的蔡江南教授在对比中美医改时说过，奥巴马医改方案的确定，前面辩论很激烈，用了很长时间，形成的医改方案多达数万页之多，各个改革目标、子方案都很成熟了，一旦确定了，就只需要按部就班执行即可。
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但我国的医改纲要只有1万多字，表述模糊，基本上是各方意见的大杂烩，具体执行中，则要求各地摸着石头过河、发挥创造性，这样执行的时候，不是左就是右，忽左忽右，让人无迹可寻，让企业和利益相关方无法产生稳定的政策预期。这必将会影响他们对改革的支持和情绪，进而削弱医改的支持力量。

所以，奇锐要说，最近医改的狂飙固然让人欣喜，但我们的揪心还是很有道理的！

（作者：陈奇锐 来源：“医学界杂志”）
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